30세 여성이 수개월간 지속되는 항문 통증과 배변 시 심한 통증을 주소로 내원하였다. 변비 교정, 좌욕, 국소 연고 치료 등 보존적 치료를 충분히 시행하였으나 증상 호전이 없었다. 항문 진찰에서 항문 후방에 만성 궤양성 병변이 관찰되었고, 항문 내압 검사에서 내괄약근 긴장도가 증가된 소견을 보였다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1내괄약근 강화술
2치핵 절제술
3항문 확장술
4내측 측방 괄약근 절개술✓ 정답
5치열 절제술
해설
LIS는 내괄약근의 일부를 절개하여 압력을 영구적으로 낮춤으로써 치열의 재발을 막는 가장 효과적인 수술이다.
Case Analysis
30세 여성의 수개월간 지속되는 항문 통증과 배변 시 심한 통증은 항문 열창(Anal Fissure)의 전형적인 증상입니다. 보존적 치료(변비 교정, 좌욕, 국소 연고)에 반응하지 않는다는 점은 만성 항문 열창(Chronic Anal Fissure)을 시사합니다. 진찰 소견인 항문 후방의 만성 궤양성 병변은 열창의 가장 흔한 위치입니다. 결정적인 단서는 항문 내압 검사에서 관찰된 내괄약근 긴장도 증가입니다. 만성 항문 열창의 핵심 병태생리학은 내괄약근의 과도한 수축과 허혈로, 이는 교과서(Sabiston 등)에서도 강조하는 진단 및 치료의 타겟입니다. 따라서, 보존적 치료에 실패한 만성 항문 열창의 표준 치료는 내괄약근의 긴장을 감소시키는 것입니다.
Mnemonic
항문 열창의 전형적인 위치를 기억하세요: "Posterior is More Common" (후방이 더 흔함). 소아에서는 전방도 흔할 수 있으나, 성인 만성 열창의 대부분은 후중앙선에 위치합니다.
Management
보존적 치료(고섬유식이, 충분한 수분 섭취, 좌욕, 국소 니트로글리세린/칼슘채널차단제 연고)에 실패한 만성 항문 열창의 일차적 수술적 치료는 내측 측방 괄약근 절개술(Lateral Internal Sphincterotomy, LIS)입니다. 이 수술은 내괄약근의 일부를 절개하여 항문관 내압을 낮추고, 열창 부위의 혈류를 개선하여 치유를 촉진하며 재발을 방지합니다. 수술 후 환자 교육으로는 변비 예방을 위한 식이 조절과 적절한 배변 습관의 중요성을 강조합니다.
Critical Warning내측 측방 괄약근 절개술(LIS) 시 과도한 절개는 대변 실금(Fecal Incontinence)의 위험을 초래합니다. 특히 여성의 전방 절개는 더욱 위험하므로 절대 피해야 합니다. 또한, 크론병(Crohn's disease) 등 염증성 장질환이 의심되는 경우 LIS는 금기이며, 반드시 감별 진단을 먼저 시행해야 합니다.
항문 열창 (Anal Fissure) — 항문관의 점막에 생긴 선형 또는 타원형의 찢어짐으로, 배변 시 심한 통증과 소량의 선홍색 출혈이 특징입니다. 만성화되면 괄약근 경련과 허혈이 악순환을 일으킵니다.
내괄약근 (Internal Anal Sphincter) — 평활근으로 구성된 불수의적 괄약근입니다. 만성 항문 열창에서는 이 근육의 과도한 긴장(고압)이 병의 핵심이며, 치료의 주요 타겟이 됩니다.
내측 측방 괄약근 절개술 (Lateral Internal Sphincterotomy, LIS) — 보존적 치료에 실패한 만성 항문 열창의 일차적 표준 수술입니다. 내괄약근의 측방 일부를 절개하여 항문관 내압을 낮추고 열창의 치유를 유도합니다.
항문 내압 검사 (Anorectal Manometry) — 항문관의 압력과 괄약근 기능을 평가하는 검사입니다. 본 증례에서 내괄약근 긴장도 증가를 객관적으로 확인하여 만성 열창의 진단과 수술적 치료 결정에 중요한 근거를 제공했습니다.
대변 실금 (Fecal Incontinence) — 항문 괄약근의 조절 능력 상실로 대변을 자의적으로 조절하지 못하는 상태입니다. 항문 열창 수술(LIS) 시 가장 경계해야 할 주요 합병증입니다.