70세 남성이 최근 체중 감소와 복부 팽만감을 주소로 내원하였다. 대장내시경에서 상복부에 위치한 결장 부위에서 종괴가 발견되었고, 조직검사에서 선암으로 확인되었다. 영상 검사에서 병변은 상행결장 말단과 하행결장 기시부 사이에 위치한 결장에 국한되어 있었으며, 간만곡이나 비장만곡 침범 소견은 없었다. 원격 전이는 관찰되지 않았고, 근치적 절제가 가능하다고 판단되었다. 이 환자에서 가장 적절한 수술 방법은?
Case Analysis
70세 남성 환자로, 체중 감소와 복부 팽만감을 주소로 내원하였습니다. 대장내시경에서 상복부에 위치한 결장 부위에 종괴가 발견되었고, 조직검사상 선암(Adenocarcinoma)으로 확인되었습니다. 핵심 정보는 영상 검사에서 병변이 상행결장 말단과 하행결장 기시부 사이에 위치한 결장에 국한되어 있으며, 간만곡이나 비장만곡 침범은 없었다는 점입니다. 이는 횡행결장(Transverse Colon)에 해당하는 해부학적 위치입니다. 원격 전이가 없고 근치적 절제가 가능하다고 판단되었으므로, 해당 결장 부위와 그에 해당하는 혈관 배액구역(Lymphatic drainage)을 포함한 절제가 필요합니다. 결장암 수술의 기본 원칙은 종양으로부터 충분한 근치적 절제를 위해, 종양이 위치한 결장 부위와 그에 대한 혈관 배액구역을 포함한 절제를 시행하는 것입니다. 이 증례에서는 종양이 횡행결장에 국한되어 있으므로, 중결장동맥(Middle Colic Artery)을 기시부에서 결찰하고, 해당 혈관이 공급하는 횡행결장을 절제한 후, 상행결장과 하행결장을 문합하는 횡행결장절제술(Transverse Colectomy)이 가장 적절한 수술 방법입니다.
Prof's Note
결장암 수술은 종양의 위치에 따라 절제 범위가 결정됩니다. 우측 결장암(맹장, 상행결장, 간만곡)은 우측 결장 절제술, 좌측 결장암(하행결장, 비장만곡, S상 결장)은 좌측 결장 절제술이 표준입니다. 이 증례처럼 횡행결장 중앙부에 위치한 암의 경우, 중결장동맥 영역을 절제하는 횡행결장절제술이 표준 치료입니다. 간만곡이나 비장만곡까지 침범한 경우에는 각각 확장 우측 또는 좌측 결장 절제술을 고려해야 합니다.
Management횡행결장절제술(Transverse Colectomy)은 개복 또는 복강경/로봇 수술로 시행됩니다. 중결장동맥(Middle colic artery)과 정맥을 기시부에서 결찰하고, 횡행결장을 그 혈관 공급 영역과 함께 절제합니다. 이후 남은 상행결장과 하행결장을 단단 문합(End-to-end anastomosis) 또는 측측 문합(Side-to-side anastomosis) 방식으로 연결합니다. 수술 전후 관리로는 정맥 수액 공급, 항생제 예방 투여, 수술 후 조기 장운동 회복을 위한 조기 경장 영양 공급(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 프로토콜을 따릅니다.
Critical Warning
결장암 수술에서 가장 중요한 것은 충분한 림프절 곽청(Lymph node dissection)입니다. 특히, 중결장동맥 주변 림프절을 철저히 제거해야 정확한 병기 결정과 예후 판정이 가능합니다. 또한, 문합 부위의 혈액 공급이 충분한지 확인하지 않고 무리하게 문합을 시행하면 문합부 누출(Anastomotic Leak)이라는 치명적 합병증을 초래할 수 있습니다. 문합 시 장관의 긴장이 없고 혈관 분포가 좋은 부위를 선택해야 합니다.
선암 — 대장암의 가장 흔한 조직학적 유형으로, 대장 점막의 선세포에서 기원합니다. CEA(Carcinoembryonic Antigen) 수치가 추적 관찰에 사용될 수 있습니다.
횡행결장절제술(Transverse Colectomy) — 횡행결장에 국한된 암이나 다른 병변을 치료하기 위한 수술로, 중결장동맥(Middle Colic Artery) 영역을 포함한 횡행결장을 절제하고 상행결장과 하행결장을 문합합니다.
문합술 — 수술적으로 절단된 두 장관의 끝을 연결하는 외과적 절차입니다. 결장 수술 후 가장 중요한 합병증은 문합부 누출(Anastomotic Leak)입니다.
근치적 절제(Curative Resection) — 종양을 완전히 제거하여 국소 재발 위험을 최소화하고 완치를 기대할 수 있는 수술을 의미합니다. 종양으로부터 충분한 절제 연(Resection margin)과 해당 혈관 영역의 림프절 곽청이 필수적입니다.
중결장동맥(Middle Colic Artery) — 상장간막동맥(Superior Mesenteric Artery)에서 분지되어 횡행결장의 대부분을 공급하는 주요 동맥입니다. 횡행결장암 수술 시 이 동맥을 기시부에서 결찰합니다.