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항문 질환을 읽는 첫 기준은 병변이 치상선의 위인가 아래인가다.
치상선은 항문관의 아래 3분의 1 지점이며 발생학적으로 뒤창자와 항문오목의 경계다.
이 선을 경계로 위아래의 상피, 림프, 혈관, 신경이 모두 다르다.
위쪽은 내장신경이 지배해 통증을 거의 느끼지 않는다.
아래쪽은 몸신경이 지배해 통증에 매우 예민하다.
항문연은 이것과 다른 선이며 항문관의 먼쪽 끝으로 상피가 항문 주위 피부로 바뀌는 이행부다.
직장암 수술에서 6센티미터를 재는 기준이 바로 항문연이므로 둘을 혼동하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
내치핵은 치상선 위쪽 상정맥얼기의 울혈이며 점막층에 덮여 있다.
탈출될 수 있지만 통증은 거의 없다.
외치핵은 치상선 아래쪽 하정맥얼기의 울혈이며 변형된 편평상피세포로 덮여 있다.
혈전이 생기면 매우 심한 통증을 일으키고 치열을 동반하기도 하며 딱딱한 덩이로 만져진다.
둘이 함께 있으면 혼합치핵이다.
일차 치핵은 혈관결합쿠션이 있는 3시, 7시, 11시 방향에 생긴다.
이차 치핵은 그 밖의 위치이며 일차를 제거하면 저절로 없어진다.
치핵의 흔한 위험인자는 변비와 오래 힘주기, 임신, 문맥고혈압, 오래 앉아 있는 생활이다.
| 도 | 증상과 징후 | 치료 |
|---|---|---|
| 1도 | 출혈은 있으나 탈출은 없음 | 식습관 개선 |
| 2도 | 탈출되나 저절로 정복됨 | 고무밴드결찰술, 응고술, 식습관 개선 |
| 3도 | 손으로 밀어 넣어야 정복됨 | 수술적 치핵절제술, 고무밴드결찰술 |
| 4도 | 밀어 넣어도 정복되지 않음, 교액 가능 | 수술적 치핵절제술, 응급 치핵절제술 |
저절로 정복되지 않으면 수술적 절제를 하고 그 밖에는 보존치료나 비수술 치료를 한다.
위 등급은 내치핵의 분류이며 외치핵은 혈전이 생기면 통증이 매우 심하므로 대개 수술로 절제한다.
3도 이상에서 탈출, 교액혈전증, 심한 출혈에 의한 빈혈, 심한 궤양에 의한 변실금 같은 합병증이 생긴다.
📌 실전 체크 포인트!
치열은 항문조임근의 긴장이 올라가 생기는 항문관의 찢어짐이다.
90퍼센트가 6시 방향인 뒤정중선에 생기며 그다음이 12시 방향이다.
그 밖의 방향에 있는 치열이 보이면 크론병, 결핵성 대장염, 성매개감염을 고려한다.
삼주징은 궤양, 궤양 위쪽의 비대해진 항문유두, 궤양 아래쪽의 보초치핵이다.
보초치핵은 피부꼬리로도 불리며 치열에서 특징적으로 발견된다.
주로 배변 시 통증과 출혈을 호소한다.
통증은 조임근 경련 때문이며 소아 항문출혈의 가장 흔한 원인이 치열이다.
6주 이내의 급성 치열과 영아 치열은 비수술 치료를 한다.
온수좌욕, 변완화제, 통증 조절을 위한 니트로글리세린 연고를 쓴다.
변완화제로 차전자피, 아락실, 락툴로오스, 비사코딜 좌약을 쓴다.
다만 비사코딜과 센나 같은 자극성 완화제는 소아에게 쓰지 않는다.
6주 이상의 만성 치열은 수술한다.
치료의 선택은 부분가쪽속조임근절개술이다.
항문직장 전진피판술도 쓰이며 항문신장술은 더 이상 선호되지 않는다.
만성의 기준은 속항문조임근이 노출되었는지이며 보초치핵이나 비대해진 항문유두가 있으면 만성으로 본다.
📌 실전 체크 포인트!
항문샘에서 생긴 감염이 조임근사이공간에서 시작해 수평, 수직, 원형으로 번져 농양을 만든다.
가장 흔한 원인균은 대장균이고 녹농균과 박테로이데스도 원인이 된다.
원발 장소에 국한되면 조임근사이농양이다.
수직으로 번지면 항문주위농양, 근육사이농양, 항문올림근위농양이 된다.
수평으로 번지면 궁둥직장농양, 원형으로 번져 양쪽에 생기면 말굽농양이다.
빈도는 항문주위가 40~50퍼센트로 가장 높고 궁둥직장 20~25퍼센트, 조임근사이 2~5퍼센트, 항문올림근위 2.5퍼센트다.
가장 흔한 증상은 심한 항문 통증이며 만져지는 덩이, 발열, 요저류도 나타난다.
궁둥직장농양과 골반직장농양은 배변 시 통증과 화끈거림, 고열을 보인다.
항문주위농양은 배변 시 통증이 없고 손으로 만질 때 아프다.
치료는 절개배농이다.
항생제는 광범위 연조직염이 있거나 면역기능이 떨어졌거나 당뇨병, 판막심장병이 있을 때 쓴다.
치료 후 60퍼센트는 낫고 40퍼센트에서 치루가 생긴다.
그래서 농양을 배농할 때 치루가 함께 있는지 살피고 있으면 그에 대한 치료를 같이 계획한다.
📌 실전 체크 포인트!
1형 조임근사이형이 70퍼센트로 가장 흔하며 샛길이 조임근사이면에 국한된다.
2형 조임근관통형은 23퍼센트이며 바깥조임근을 뚫고 궁둥직장오목과 이어진다.
3형 조임근상형은 5퍼센트이며 바깥조임근 위로 넘어가 항문올림근을 뚫는다.
4형 조임근바깥형은 2퍼센트로 가장 드물며 조임근 복합체 바깥으로 직장에서 회음부 피부까지 지나간다.
치루는 급성 농양이 더 진행하거나 만성화되면서 생기므로 농양과 하나의 질환군으로 묶어 이해한다.
바깥구멍이 12시 근처 앞쪽에 있으면 안쪽구멍은 바깥구멍의 일직선상에 있다.
바깥구멍이 6시 근처 뒤쪽에 있으면 샛길이 곡선을 이루고 안쪽구멍은 후방 중앙에 있다.
예외로 앞쪽에 있는 바깥구멍도 항문에서 3센티미터 이상 떨어져 있으면 곡선을 이뤄 후방 중앙에 안쪽구멍이 놓이는 경우가 많다.
샛길절개술은 샛길을 열어 두기만 하고 바닥을 남기며 2~8퍼센트에서 재발한다.
샛길절제술은 바닥까지 제거하므로 조임근 기능 장애를 일으킬 가능성이 높다.
단계적세톤설치술은 봉합사나 고무줄로 두덩곧창자근을 묶어 두어 근육이 서서히 벌어지게 한다.
두덩곧창자근을 보존할 수 있어 변실금 위험을 줄여 준다.
적응은 샛길이 조임근의 30퍼센트 이상을 침범한 경우, 치상선보다 원위부에 있는 경우, 높은 조임근관통형인 경우다.
📌 실전 체크 포인트!
배변 시 항문에서 덩이가 튀어나오면 치핵이다.
변비와 배변 시 통증에 출혈이 있고 항문조임근이 노출되면 치열이다.
항문 주위 발적과 압통에 화농성 분비물이 있으면 항문직장 농양이나 치루다.
이 세 줄만 잡아 두면 항문 문항의 진단은 거의 정해진다.
같은 증상으로 이미 두 차례 수술을 받았고 속옷에 분비물이 묻으면 재발한 치루다.
여기에 대변을 오래 참지 못하고 지린다는 서술이 붙으면 변실금이 이미 있다는 뜻이다.
이전 수술이 샛길절개술이었을 가능성이 높으므로 같은 술식을 다시 고르면 조임근을 더 망가뜨린다.
그래서 답은 두덩곧창자근을 보존하는 단계적세톤설치술이 된다.
변실금 병력은 술식을 고르는 데 결정적인 근거이므로 발문에서 놓치지 않는다.
여행 뒤 3일 만에 변을 보고 변기에 피가 가득했으며 통증이 심해 직장수지검사를 못 했다면 급성 치열이다.
피부꼬리가 보이는 것이 결정적 단서이며 답은 온수좌욕이다.
여기서 치핵절제술이나 항문샛길절개술을 고르면 과잉치료다.
반대로 튀어나온 덩이가 밀어 넣어도 들어가지 않는 사진이면 4도 치핵이며 답은 치핵절제술이다.
같은 항문 사진 문항이라도 정복 여부와 증상 기간이 답을 정반대로 바꾼다.
📌 실전 체크 포인트!
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