60세 여성이 특발성 변실금(Idiopathic incontinence)을 호소했다. 경항문 초음파상 괄약근 결손은 없었으나, 항문 내압 검사상 괄약근 압력이 전반적으로 저하되어 있었다. 바이오피드백(Biofeedback) 등 보존적 치료에 실패하였다. 다음으로 시도할 수 있는 효과적인 치료는?
1괄약근 성형술 (Sphincteroplasty)
2천골 신경 자극술 (Sacral nerve stimulation, SNS)✓ 정답
3인공 괄약근(Artificial bowel sphincter) 삽입술
4LIS
5치핵 절제술
해설
괄약근 결손이 없는(intact sphincter) 기능적/특발성 변실금 환자가 보존적 치료에 실패할 경우, 천골(Sacrum, S3) 신경에 전기 자극기를 삽입하여 괄약근 기능을 강화하는 천골 신경 자극술(SNS)이 매우 효과적인 치료로 표준화되고 있습니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 특발성 변실금(Idiopathic fecal incontinence)을 가진 60세 여성입니다. 핵심 소견은 감별 포인트! 괄약근의 해부학적 결손은 없으나(경항문 초음파상 정상), 기능적으로 괄약근 압력이 전반적으로 저하된 상태입니다. 이는 괄약근 자체의 신경근 기능 장애를 시사합니다. 보존적 치료(바이오피드백)에 실패한 후, 다음 단계의 치료로 천골 신경 자극술(Sacral nerve stimulation, SNS)이 가장 적절한 선택입니다.
정답 근거 및 기전: SNS는 천골 신경(S2, S3, S4)을 전기적으로 자극하여 항문 괄약근의 수의적 및 불수의적 수축을 촉진하고, 직장 감각을 개선하며, 장 운동성을 조절하는 방식으로 작동합니다. 해부학적 결손이 없는 기능적 변실금에서 효과가 입증된 2차 치료(second-line therapy)입니다. 가이드라인상 보존적 치료 실패 후 고려하는 침습적 치료 중 가장 먼저 시도할 수 있는 방법으로 권고됩니다.
오답 분석:감별 포인트! ①번 괄약근 성형술은 산과적 외상 등으로 인한 해부학적 괄약근 결손이 확인된 경우의 표준 치료법입니다. 본 증례에는 해당되지 않습니다. ③번 인공 괄약근 삽입술은 매우 심한 변실금으로 다른 모든 치료에 실패한 경우의 최후의 수단이며, 감염 등의 합병증 위험이 높아 1차 선택이 아닙니다. ④번 LIS(측방 내괄약근 절개술)는 항문 열구(Anal fissure)의 치료법입니다. ⑤번 치핵 절제술은 변실금 치료와 무관합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 여성, 주소: 변실금. 과거력: 특별한 산과적 외상 없음. 검사: 경항문 초음파 - 괄약근 구조 정상. 항문내압검사 - 최대 항문유지압 및 휴지압 전반적 저하.
진단적 접근: 변실금 평가는 병력 청취(St. Mark's 점수) → 이학적 검사(직장수지검사) → 경항문 초음파(해부학적 결손 평가) → 항문내압검사/항문전도속도검사(기능 평가) 순으로 진행됩니다. 본 증례는 이미 이 과정을 거쳐 "해부학적 결손 없는 기능적 변실금"으로 진단된 상태입니다.
치료 계획: 1단계: 생활습관 교정, 약물(로페라미드), 바이오피드백 치료. → 실패 시 2단계: 천골 신경 자극술(SNS) 시행. SNS는 먼저 시험 자극을 통해 효과를 확인한 후 영구 기기를 삽입하는 2단계 절차입니다. → 3단계(난치성): 후방 항문성형술, 인공괄약근, 대변 유도술(stoma) 등을 고려.
주의사항: SNS는 심박동기 삽입자, 항응고제 복용자, 임산부, 심한 출혈성 질환 환자에서는 상대적 금기사항입니다. 수술 후 감염, 전극 이동, 통증 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.