62세 여자가 국소 calcium-channel blocker 치료에도 지속되는 만성 앞쪽 항문열상으로 왔다. 과거 난산 후 항문괄약근 손상을 진단받았고 현재도 가스 실금이 있다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
1표준 범위의 측방 내괄약근절개술
2양측 내괄약근 동시 절개술
3치핵 절제술
4보툴리눔독소 괄약근 주사✓ 정답
5절개 없이 장기 항생제 투여
해설
기저 괄약근 손상이나 실금이 있는 환자에게 내괄약근을 추가 절개하면 실금이 악화될 수 있다. 국소 치료에 실패한 만성 열상에서 보툴리눔독소 주사는 괄약근을 보존하는 2차 치료로 고려할 수 있으며, 환자별로 advancement flap 같은 비괄약근 절개 수술도 논의한다.
핵심 해설 열상 치유율만이 아니라 기존 괄약근 손상과 실금 악화 위험이 치료 선택을 바꿉니다.
정답 근거 ASCRS 2023 지침은 국소 치료 실패 후 보툴리눔독소를 2차 치료로 사용할 수 있다고 제시하며, 기저 실금이 있는 환자에서는 괄약근 보존 접근을 고려합니다.
선택지 분석 1. 기저 실금과 괄약근 손상이 있어 추가 절개 위험이 큽니다. 2. 괄약근 손상을 더 늘려 실금 위험을 악화시킬 수 있습니다. 3. 치핵이 아니라 만성 항문열상이 치료 대상입니다. 4. 괄약근을 절개하지 않는 2차 치료 선택입니다. 5. 감염성 질환이 아니므로 장기 항생제는 치유 기전이 아닙니다.
근거 자료
1ASCRS 2023 Clinical Practice Guideline for Anal Fissures
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 40세 여성, 만성 항문 열상으로 8주간의 보존적 치료 실패.치료 계획: 1차 치료(국소 니트로글리세린/칼슘채널차단제, 고섬유질 식이, 좌욕)에 실패한 만성 항문 열상 환자에서, LIS는 최선의 수술적 선택입니다. 수술 후에도 고섬유질 식이를 유지하여 재발을 예방해야 합니다.주의사항: LIS는 괄약근의 과도한 절개를 피해야 합니다. 너무 많이 절개할 경우 대변 실금(Fecal incontinence)의 위험이 증가합니다. 특히 여성(전방 열상이 더 흔함)이나 다산 여성에서는 더욱 신중해야 합니다.
만성 항문 열상 (Chronic Anal Fissure) — 항문관의 점막에 생긴 긴 종방향의 찢어짐. 6-8주 이상 지속되며, 기저부에 노출된 내항문 괄약근 섬유와 비후된 유두, 섬유성 폴립(전방 치핵)이 보이는 경우 만성으로 진단.