62세 남성이 대장암 수술 전 예방적 항생제 투여에 대해 설명을 듣고 있다. 수술은 오전 9시 예정이며, 예상 수술 시간은 3-4시간이다. 가장 적절한 예방적 항생제 투여 방법은?
1Cefazolin 2g IV at 9:00 AM(피부 절개 직전)
2Cefazolin 2g IV at 8:00 AM(피부 절개 30-60분 전) + 수술 중 3시간에 재투여✓ 정답
3Cefazolin 1g IV at 8:00 AM
4Cefazolin 2g IV at 7:00 AM(피부 절개 2시간 전)
5Vancomycin 1g IV at 8:00 AM
해설
수술 부위 감염(SSI) 예방적 항생제 원칙: (1) 적응증 - clean-contaminated(위장관/호흡기/비뇨생식기 진입), contaminated, clean이지만 인공 삽입물/심장 수술, (2) 시기 - 피부 절개 30-60분 전(목표: 절개 시 조직 내 적정 농도), vancomycin/fluoroquinolone은 1-2시간 전(주입 시간 김), (3) 약물 - 수술 부위 흔한 병원균 커버, (4) 용량 - 비만 환자(BMI >30 또는 체중 >120kg) cefazolin 3g, (5) 재투여 - 수술 시간이 약물 반감기의 2배 초과 시(cefazolin: 수술 3시간마다 재투여, 대량 출혈 시도), (6) 기간 - 24시간 이내 중단(대부분 단회 또는 수술 중 재투여로 충분). 대장 수술: cefazolin(또는 cefoxitin) + metronidazole, 또는 ertapenem. β-lactam 알레르기: clindamycin + gentamicin 또는 aztreonam. 이 환자(대장암 수술, 9시 시작, 3-4시간 예상)는 cefazolin 2g(표준 용량) 8:00-8:30 AM 투여(피부 절개 30-60분 전) + 수술 중 3시간째(12시경) 재투여가 적절하다. 2시간 전 투여는 너무 이르고(조직 농도 감소), 절개 직전은 늦다(적정 농도 미달).
KMLE 핵심 해설
이 문제는 수술 부위 감염(Surgical Site Infection, SSI) 예방을 위한 항생제의 적절한 투여 시기와 방법을 묻는 핵심 문제입니다.
핵심 원칙! 예방적 항생제의 목적은 피부 절개 시점에 수술 부위 조직 내 항생제 농도가 충분히 높은 상태를 유지하는 것입니다. 이를 위해 두 가지 핵심 원칙이 있습니다: 1) 절개 30-60분 전 투여, 2) 수술 시간이 길거나 대량 출혈 시 재투여.
정답 근거 정답인 ②번은 이 두 원칙을 완벽히 반영합니다. Cefazolin 2g을 오전 8시(절개 1시간 전) 투여하여 절개 시 적정 농도를 확보하고, 예상 수술 시간이 3-4시간(cefazolin의 반감기 약 1.8시간의 2배를 초과)이므로, 수술 시작 후 3시간째 재투여하여 수술 종료 시까지 효과적인 농도를 유지하도록 한 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 남성, 대장암으로 전신마취 하 개복 수술 예정. 수술은 clean-contaminated에 해당합니다.
진단적 접근: 예방적 항생제는 "검사"가 아닌 "처치"입니다. 적응증, 약제 선택, 투여 시기, 용량, 재투여 조건을 체계적으로 확인해야 합니다.
치료 계획:
1. 약제: 대장 수술의 표준은 Cefazolin 2g IV + Metronidazole 500mg IV (혐기성균 커버) 또는 Cefoxitin 단독입니다. (본 문제에서는 cefazolin 단독으로 제시)
2. 투여 시기: 피부 절개 30-60분 전 (Vancomycin은 1-2시간 전).
3. 재투여: 수술 시간이 항생제 반감기의 2배를 초과할 때 (Cefazolin은 약 3시간마다), 또는 출혈량이 1,500mL 이상일 때.
4. 기간: 수술 후 24시간 이내 중단. 대부분 단회 또는 수술 중 재투여로 충분하며, 장기 투여는 SSI 감소에 도움되지 않고 항생제 내성만 증가시킵니다.
레지던트 선배의 팁: "SSI 예방 항생제는 '적절한 시기'에 '적절한 약'을 '적절한 기간' 동안 주는 게 핵심이에요. '절개 30-60분 전'은 무조건 외우세요. 수술 시간이 3시간 넘어가면 '재투여 필요하다'는 신호탄이라고 생각하시면 됩니다. 대장 수술에서 metronidazole 추가 여부는 기관의 프로토콜을 확인해야 해요."
핵심 개념
수술 부위 감염 (Surgical Site Infection, SSI) — 수술과 관련된 감염으로, 피부/피하 조직(표재성), 근육/근막(심부), 장기/체강(장기/체강) 감염으로 분류됩니다. 예방이 가장 중요합니다.
Clean-Contaminated 수술 — 호흡기, 소화관, 비뇨생식관 등이 통제된 조건 하에 열리는 수술로, SSI 발생 위험이 있어 예방적 항생제 투여의 주요 적응증입니다.
Cefazolin — 1세대 세팔로스포린 계열 항생제로, 그람 양성균(포도상구균, 연쇄상구균)에 효과적이며, 수술 부위 감염 예방의 대표적인 약물입니다.
반감기 (Half-life) — 약물의 혈중 농도가 절반으로 줄어드는 데 걸리는 시간. 예방적 항생제 재투여 여부를 결정하는 중요한 기준입니다 (반감기의 2배 이상 수술 시 재투여).
메트로니다졸 — 혐기성 세균에 특이적으로 효과적인 항생제. 대장 수술 시 장내 혐기성균(예: Bacteroides fragilis) 감염을 예방하기 위해 cefazolin과 병용 투여될 수 있습니다.