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| 등급 | 정의 | 예 |
|---|---|---|
| Clean | 호흡기·소화기·비뇨생식기를 열지 않음 | 탈장 수술 · 갑상샘 수술 |
| Clean-contaminated | 계획적으로 열었으나 유출 없음 | 담낭절제술 · 위절제술 |
| Contaminated | 뚜렷한 유출 · 급성 염증 · 무균술 파괴 | 급성 충수염 · 개방 창상 |
| Dirty | 이미 고름이 있거나 장기가 천공됨 | 천공성 복막염 · 농양 |
등급이 올라갈수록 감염률이 뚜렷하게 높아진다.
천공되지 않은 급성 충수염은 contaminated로 분류한다.
이미 감염이 있는 dirty 창상에서는 예방이 아니라 치료 목적의 항생제를 쓴다.
예방적 항생제를 줄지, 얼마나 줄지가 여기서 정해진다.
창상을 닫을지 열어 둘지도 이 등급이 참고가 된다.
📌 실전 체크 포인트!
수술 후 30일 이내에 수술 부위에 생긴 감염을 SSI라 한다.
인공물을 넣은 수술에서는 기간을 90일까지 본다.
깊이에 따라 표재성, 심부, 장기·강 감염으로 나눈다.
가장 흔한 원인균은 Staphylococcus aureus다.
장을 여는 수술에서는 대장균과 혐기성균이 함께 나온다.
환자 쪽 요인은 당뇨병, 흡연, 비만, 영양불량, 면역억제, 고령이다.
수술 쪽 요인은 수술 시간, 창상 등급, 응급 여부, 이물 삽입, 수혈이다.
수술이 길어질수록 조직이 마르고 노출이 길어져 감염이 는다.
금연은 4주 전부터도 이득이 있으나 명백한 효과는 8주 전부터 끊었을 때 나타난다.
혈당을 조절하고 HbA1c를 낮춰 둔다.
제모는 하지 않는 것이 가장 좋고, 해야 하면 면도기 대신 클리퍼로 수술 직전에 한다.
면도기는 미세한 상처를 내어 오히려 감염을 늘린다.
피부 소독은 알코올을 포함한 chlorhexidine 제제가 povidone-iodine보다 낫다.
수술 중 정상 체온을 유지한다.
저체온은 혈관을 조여 조직 산소를 떨어뜨리고 면역을 억제한다.
이 항목들이 ERAS 묶음에 함께 들어간다.
📌 실전 체크 포인트!
절개 60분 이내에 투여해 절개 시점에 조직 농도가 최고가 되게 한다.
Vancomycin이나 fluoroquinolone처럼 오래 걸리는 약은 120분 전에 시작한다.
수술이 길어지면 약의 반감기의 두 배마다 다시 준다.
출혈이 많아도 다시 준다.
수술 종료 후 24시간 이내에 중단한다.
심장 수술만 예외로 48시간까지 이어 갈 수 있다.
대부분은 단일 투여로 충분하다.
복부 수술처럼 오래 걸리면 3시간 간격이나 반감기의 두 배마다 다시 준다.
오염이 일어나고 1~2시간이 지난 뒤나 피부를 닫은 뒤에 주는 것은 의미가 없다.
배액관이 남아 있다는 이유로 계속 주지 않는다.
오래 줄수록 내성균과 Clostridioides difficile 장염만 늘어난다.
혐기성균이 예상되지 않으면 cefazolin이 일차 선택이다.
간담도, 이자, 위십이지장 수술에서도 cefazolin이 효과적이다.
혐기성균이 예상되면 cefotetan이나 cefoxitin 단독, 또는 cefazolin에 metronidazole을 더한다.
피부 상재균인 포도알균을 겨냥하기 때문이다.
대장과 직장 수술에서는 혐기성균을 함께 덮어야 한다.
Penicillin 알레르기가 있으면 clindamycin이나 vancomycin으로 바꾼다.
그람음성균과 혐기성균을 함께 덮어야 하면 fluoroquinolone에 metronidazole을 더한다.
MRSA 보균자에서는 vancomycin을 고려한다.
Clean 창상에는 원칙적으로 필요 없다.
갑상샘 수술, 유방 수술, 서혜부 탈장 교정이 대표적으로 필요 없는 경우다.
다만 clean이라도 네 경우에는 예외로 준다.
개복 수술, 2시간이 넘는 수술, 인공 구조물을 넣는 수술, 뼈를 절개하는 수술이다.
머리뼈절개술은 clean이지만 뼈를 여므로 여기에 든다.
반대로 몸 안과 밖을 잇는 통로가 남아 있으면 예방적 항생제 자체가 듣지 않는다.
기관삽관 환자의 폐감염, 도뇨관을 가진 환자의 요로감염이 그렇다.
중심정맥관, 배액관, 화상 같은 개방 창상도 마찬가지다.
이 경우에는 관을 빼는 것이 항생제보다 낫다.
📌 실전 체크 포인트!
고름이 고인 것이며 항생제만으로는 낫지 않는다.
배농이 치료의 본체다.
항생제는 주변 봉와직염과 전신 증상을 덮는 보조 수단이다.
복강 내 농양은 초음파나 전산화단층촬영으로 유도한 경피적 배액으로 처리하는 경우가 많다.
봉와직염은 항생제로 치료한다.
그러나 겉보기와 맞지 않게 심한 통증이 있으면 괴사성 감염을 의심한다.
피부 소견에 비해 통증이 지나치게 심한 것이 가장 이른 단서다.
진행하면 물집, 자반, 피부 마취, 촉진 시 염발음이 나타난다.
전신 독성이 빠르게 나빠진다.
이때는 영상을 기다리지 않고 즉시 광범위 변연절제로 간다.
수술이 늦어질수록 사망률이 올라간다.
광범위 항생제를 함께 쓰되 수술을 대신하지 못한다.
중심정맥관을 가진 환자에게 다른 감염원 없이 열이 나면 의심한다.
카테터와 말초에서 각각 혈액배양을 채취해 비교한다.
삽입 부위가 곪았거나 패혈성 쇼크, 진균이 확인되면 카테터를 뺀다.
예방이 더 중요하다.
삽입할 때 최대 멸균 장벽을 쓰고 chlorhexidine으로 소독한다.
대퇴정맥을 피하고 필요 없어지면 곧바로 제거한다.
광범위 항생제를 오래 쓰고 정맥영양 중이며 복강 내 감염이 반복된 환자가 고위험군이다.
Candida가 대표적이며 혈액에서 자라면 반드시 치료한다.
중심정맥관을 함께 제거하고 안저검사로 안내염을 확인한다.
항생제를 쓴 뒤 생기는 설사의 대표 원인이다.
원인 항생제를 끊고 경구 vancomycin이나 fidaxomicin을 쓴다.
알코올 손소독제로는 아포가 죽지 않아 비누와 물로 손을 씻는다.
접촉주의를 적용하고 가능하면 1인실에 격리한다.
거대결장이나 천공이 생기면 수술로 간다.
📌 실전 체크 포인트!
소독은 미생물을 줄이는 것이고 멸균은 아포를 포함해 모두 없애는 것이다.
수술기구는 멸균해야 하며 고압증기멸균이 표준이다.
열에 약한 기구는 산화에틸렌이나 과산화수소 플라스마로 멸균한다.
내시경처럼 멸균이 어려운 기구는 높은 수준의 소독을 적용한다.
손 위생이 병원감염 예방에서 가장 효과가 크고 가장 지켜지지 않는 항목이다.
수술 전 손 씻기는 손끝에서 팔꿈치 방향으로 하고 손을 올린 채로 유지한다.
수술포로 덮은 구역 가운데 허리 아래와 등은 멸균 구역으로 보지 않는다.
일차성은 장 천공 없이 복수가 감염된 것이며 대개 단일 균이다.
간경화 환자의 자발성 세균성 복막염이 여기에 해당한다.
치료는 항생제이며 수술하지 않는다.
이차성은 장이 천공되거나 문합부가 새어 생긴다.
여러 균이 함께 나오고 수술로 원인을 막아야 낫는다.
삼차성은 치료했는데도 낫지 않고 이어지는 것이며 중환자에서 나타난다.
감염원을 없애는 것이 항생제보다 우선한다.
천공을 막고 고름을 빼내며 죽은 조직을 잘라 낸다.
환자가 불안정하면 완전한 재건 대신 임시 처치만 하고 나중에 다시 들어간다.
항생제는 이 조치를 보조할 뿐 대신하지 못한다.
시점이 원인을 좁혀 준다.
수술 직후 몇 시간 안의 고열은 감염이 아니라 염증 반응이거나 악성 고열증이다.
1~2일째는 무기폐가 흔하다.
3일째부터는 요로감염, 4~5일째는 폐렴과 정맥 카테터 감염을 본다.
5일 이후의 발열에서는 수술 부위 감염과 문합부 누출을 찾는다.
1주가 넘어가면 심부 농양과 심부정맥혈전증도 함께 본다.
약물열과 수혈 반응, 정맥염도 감별에 넣는다.
발열의 시점별 감별은 part8에서 더 자세히 다룬다.
📌 실전 체크 포인트!
| 내용 | 확인할 편 |
|---|---|
| 창상 치유 단계와 유합 방식 | part5 |
| 감염된 창상을 열고 배농하는 처치 | part5 |
| 파상풍 예방 지침 | part5 |
| 수술 전 평가와 약물 조정 | part6 |
| 술후 발열의 감별 | part8 |
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