70세 남성이 대장암 수술 후 TPN을 받고 있다. TPN 시작 10일째 발열이 발생했다. V/S: BT 38.9°C, HR 102/min. CVC 삽입 부위는 깨끗하다. 혈액 배양(말초 정맥)은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

Candida 혈류 감염(candidemia): (1) 위험 인자 - CVC, TPN, 광범위 항생제, 면역 억제, 복부 수술(특히 천공/누출), (2) 사망률 30-40%(높음), (3) 합병증 - 심내막염(특히 인공 판막), 안내염(endophthalmitis), 골수염, 간/비장 농양. 진단: 혈액 배양 + 안저 검사(안내염 배제) + 심초음파(심내막염 배제, 특히 판막 질환/중심정맥관). 치료: (1) CVC 제거(필수, 가능한 빨리) - candidemia는 대부분 CVC 관련, 제거 없이는 치료 실패율 높고 사망률 증가, (2) 항진균제 - Echinocandin(caspofungin, micafungin, anidulafungin) 1st line(중증/중환자), Fluconazole(경증/안정적, fluconazole-susceptible species), 기간: 혈액 배양 음성 전환 후 14일, (3) 합병증 평가 - 안저 검사(진균 배양 양성 후 1주 이내), 심초음파(위험 인자 있으면), (4) Source control - 농양 배액. CVC 유지 고려(예외적): (1) 제거 매우 위험(예: 장기간 터널형 카테터, 혈관 접근 제한), (2) C. parapsilosis(낮은 독성), (3) 즉시 호전, (4) 합병증 없음. 이 환자는 candidemia + TPN via CVC → CVC 제거 + antifungal 14일이 표준 치료다. CVC 유지는 치료 실패 위험 높다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 대장암 수술 후 TPN을 통해 중심정맥관(CVC)을 보유 중인 고령 환자로, 발열과 함께 혈액 배양에서 Candida albicans가 양성으로 확인되었습니다. 이는 전형적인 카테터 관련 혈류 감염(Catheter-related Bloodstream Infection, CRBSI) 중 칸디다혈증(Candidemia)에 해당합니다.

정답 근거 및 기전: 칸디다혈증의 표준 치료는 감염원 제거(Source Control)와 항진균 치료의 병행입니다. CVC는 칸디다의 주요 감염원이자 생물막(Biofilm) 형성 장소로, 이를 제거하지 않으면 항진균제 치료 실패율과 사망률이 현저히 증가합니다. 가이드라인은 가능한 한 빠른 시일 내에 CVC를 제거할 것을 강력히 권고합니다. 항진균제는 혈액 배양이 음성으로 전환된 후 최소 14일간 투여해야 합니다. 따라서 CVC 제거 + 항진균제(fluconazole) 14일이 가장 적절한 처치입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 대장암 수술 후 상태. TPN을 CVC를 통해 공급 중. 10일째 발열(38.9°C) 발생. CVC 삽입 부위는 염증 소견 없음. 혈액 배양(말초혈)에서 Candida albicans 양성(2/2 set).

진단적 접근: 1) 혈액 배양은 이미 양성 결과를 제공했습니다. 2) 다음 단계로 안저 검사(Fundoscopic exam)를 시행하여 진균성 안내염(Endophthalmitis)을 배제해야 합니다(혈액 배양 양성 후 1주 이내 권고). 3) 심내막염 위험 인자(인공 판막, 심잡음 등)가 있다면 심초음파(Echocardiography)를 고려합니다.

치료 계획: 1) 즉시 CVC 제거 및 카테터 끝단 배양. 2) 항진균제 시작: 이 환자는 안정적이고(HR 102/min만 주목할 만함), Candida albicans는 대부분 Fluconazole에 감수성이 있으므로, Fluconazole이 적절한 선택일 수 있습니다. 그러나 중증도나 최근 Azole 노출력에 따라 에키노칸딘(Echinocandin)을 1차 선택으로 고려할 수도 있습니다. 3) 항진균제는 혈액 배양이 음성으로 전환된 후 최소 14일간 계속합니다.

주의사항: CVC를 유지하거나 가이드와이어 교환만 시행하는 것은 치료 실패 위험을 높입니다. CVC 제거가 "매우 위험한" 경우(예: 유일한 혈관 접근로, 출혈 위험 극대)에만 예외적으로 고려하며, 이 경우에도 강력한 항진균제(에키노칸딘)와 함께 매우 면밀히 모니터링해야 합니다.