48세 남성이 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis) 의심으로 응급실에 내원했다. 2일 전 우측 하지에 작은 찰과상을 입었고, 급격히 악화되었다. V/S: BP 88/56 mmHg, HR 132/min, BT 39.8°C. 신체검진은 아래와 같다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

괴사성 근막염(necrotizing fasciitis, NF)은 근막과 피하 조직의 급속 진행성 감염으로 외과적 응급이다. 유형: (1) Type I(polymicrobial, 70-80%) - 혐기균 + 장내 세균, 당뇨/면역 저하, 복부/회음부, (2) Type II(monomicrobial, 20-30%) - Group A Streptococcus(GAS), 건강한 성인, 사지. 진단: (1) 임상 - 심한 통증(소견에 비해 과도), 출혈성 수포, 피부 괴사, 염발음(gas), 감각 저하(신경 괴사), 전신 독성, (2) LRINEC score(≥6 의심, ≥8 고위험) - CRP >15(4점), WBC >15(1점), Hb <13.5(1점), Na <135(2점), Cr >1.6(2점), Glucose >10 mmol/L(1점), (3) 영상 - CT/MRI(근막 비후, gas, 부종), (4) 확진 - 수술 중 소견(회갈색 괴사, 근막 쉽게 박리, dishwater pus). 치료: (1) 즉시 수술적 변연절제(시간이 생명 - 'time is tissue', 모든 괴사 조직 제거, 건강한 출혈 조직까지), (2) 재수술(second-look, 24-48시간마다, 괴사 진행 확인), (3) 광범위 항생제(vancomycin + piperacillin-tazobactam + clindamycin, clindamycin은 독소 생산 억제), (4) 소생술, (5) 고압 산소(HBO, 보조적). 사망률: 조기 수술 20-30%, 지연 시 >70%. 항생제만으로는 절대 불충분하다.