35세 남성이 맹장염 수술 후 7일째 지속적인 고열과 빈맥을 보인다. V/S: BT 39.4°C, HR 118/min. 광범위 항생제 치료 중이나 호전 없다. 신체검진은 아래와 같다. 직장 수지 검사는 아래와 같다. 골반 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?
신체검진: 복부 압통 경미, 복막 자극 징후 없음 / 직장 수지 검사: 직장 전방 압통, 종괴 촉지 / CT: Douglas pouch에 6×5cm 액체 저류, rim enhancement
1항생제 변경 후 경과 관찰
2경직장 배액(transrectal drainage)✓ 정답
3경피적 배액(transabdominal approach)
4개복 수술
5항생제 중단 후 재평가
해설
골반 농양(pelvic abscess)은 충수염, 게실염, 부인과 감염 후 발생하며 중력으로 Douglas pouch(직장-자궁/방광 함몰)에 고인다. 증상: 발열, 골반통, 배뇨/배변 증상, 직장 수지 검사에서 압통/종괴. 진단: CT/MRI. 치료: (1) 경피적 배액 - 복부 접근 가능 시, 초음파/CT 유도, (2) 경직장(transrectal) 또는 경질(transvaginal) 배액 - 직장/질 바로 인접, 복부 접근 어려움(장 사이), 초음파 또는 CT 유도, (3) 개복 배액 - 다방성, 배액 실패, 장폐색. 경직장 배액: (1) 적응증 - Douglas pouch 농양, 직장 수지로 촉지 가능(<1cm 직장벽에서), (2) 방법 - 초음파 유도하 aspiration 또는 catheter 삽입, (3) 장점 - 최소 침습, 입원 기간 단축, (4) 합병증 - 직장 천공(드묾), 재발(10-20%). 이 환자는 Douglas pouch 농양 + 직장 수지로 촉지 → 경직장 배액이 가장 적절하다. 항생제만으로는 불충분(source control 필요). 경피적 배액은 장이 앞을 막아 접근 어려울 수 있다. 개복은 너무 침습적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 맹장염 수술 후 지속적인 고열과 빈맥을 보이며, 광범위 항생제 치료에 반응하지 않습니다. 신체검진에서 복막 자극 징후는 없으나 직장 수지 검사에서 직장 전방 압통과 종괴가 촉지됩니다. CT에서 Douglas pouch에 rim enhancement를 동반한 액체 저류가 확인되었습니다. 이는 골반 농양(Pelvic Abscess)의 전형적인 소견입니다.
핵심! 골반 농양의 치료 원칙은 항생제 단독 치료가 아닌 배액(Drainage)입니다. 항생제는 농양 벽을 잘 통과하지 못하며, 고름이 제거되지 않으면 감염이 지속됩니다. 따라서 항생제 변경이나 중단 후 관찰은 적절하지 않습니다. 이 환자의 경우, 농양이 Douglas pouch에 국한되어 직장과 바로 인접해 있습니다. 이는 경직장 배액(Transrectal Drainage)의 완벽한 적응증입니다. 이 방법은 가장 짧고 직접적인 경로로 농양에 도달할 수 있어 효과적이며, 복막을 통과하지 않아 복막염의 위험이 적습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 맹장염 수술 후 7일째 지속적인 고열(39.4°C), 빈맥(118/min). 광범위 항생제 치료 중 호전 없음. 복부 검진: 경미한 압통, 복막 자극 징후(-). 직장 수지 검사: 직장 전방 압통 및 종괴 촉지. CT: Douglas pouch에 6x5 cm 크기의 rim enhancement를 동반한 액체 저류.
진단적 접근: 수술 후 발열의 원인을 찾는 과정입니다. 항생제에 반응하지 않는 지속적 고열은 농양을 강력히 시사합니다. 복막 자극 징후가 없다는 것은 농양이 국한되어 있음을 의미합니다. 직장 수지 검사와 CT는 Pathognomonic!하게 골반 농양을 확진합니다.
치료 계획: 1) 경직장 배액(Transrectal Drainage)을 시행합니다. 초음파 또는 CT 유도 하에 직장벽을 통해 카테터를 삽입하여 농양을 배액합니다. 2) 배액 후에도 적절한 항생제는 계속 유지합니다. 3) 배액액의 배양 검사를 통해 항생제를 조정할 수 있습니다.
주의사항: 경직장 배액 전에 반드시 직장을 청결 관장하여 오염을 최소화해야 합니다. 배액 후에도 발열이 지속되거나 악화되면 배액이 불충분하거나 다른 농양이 있을 수 있어 재영상 검사가 필요합니다.