KMLE 핵심 해설
이 문제는 수술 후 발열의 원인을 시기에 따라 구분하는 감별 진단을 묻는 문제입니다. 수술 후 발열의 원인은 발생 시기에 따라 패턴이 달라지며, 이를 "5W"라는 Mnemonic으로 기억합니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제에서 묻는 것은 "수술 후 72시간 이후"의 발열입니다. 이 시기는 수술 후 3~7일에 해당하며, 가장 흔한 원인은 창상 감염(Surgical Site Infection, SSI)과 항생제 관련 설사 또는 대장염입니다. 후자의 대표적인 원인이 Clostridium difficile 감염(CDI)입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 수술 후 발열의 5W (Wind, Water, Wound, Walking, Wonder Drug)를 기억하세요.
Wind (1~2일): 폐렴, 무기폐(Atelectasis). 가장 흔한 초기 원인.
Water (3~5일): 요로 감염(UTI).
Wound (4~7일): 창상 감염(SSI).
Walking (5일 이후): 심부정맥 혈전증(DVT).
Wonder Drug (언제든지): 약물 열, 특히 항생제로 인한 Clostridium difficile 대장염(CDI).
문제에서 묻는 "72시간 이후(4~7일)"는 Wound와 Wonder Drug(CDI)에 해당하는 시기입니다. 따라서 가장 흔한 두 원인은 창상 감염(SSI)과 Clostridium difficile 감염(CDI)입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 보기들은 시기가 맞지 않거나, 원인으로는 덜 흔합니다.
① 폐렴 및 UTI: 폐렴(Wind)은 1~2일, UTI(Water)는 3~5일에 주로 발생합니다. 72시간 '이후'의 가장 흔한 원인으로 묻는 문제이므로 부적절합니다.
② 카테터 관련 혈류 감염 및 DVT: DVT(Walking)는 5일 이후에 해당하지만, 카테터 관련 혈류 감염은 시기가 특정되지 않아 72시간 이후의 '가장 흔한 두 가지'에 포함되기 어렵습니다.
④ 수술 중 과도한 수액 투여 및 약물 부작용: 과도한 수액 투여는 발열의 직접적 원인이 아니며, 약물 부작용은 Wonder Drug에 포함되지만 구체성이 떨어집니다.
⑤ 문합부 누출 및 급성 간부전: 문합부 누출은 심각한 합병증이지만, 72시간 이후 발열의 '가장 흔한' 원인이라고 보기 어렵습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성이 개복 담낭 절제술(Open cholecystectomy) 후 5일째, 38.5℃의 발열과 함께 복부 창상 주위 발적, 압통이 나타났습니다. 수술 후 예방적 항생제로 세팔로스포린 계열을 투여받았습니다.
진단적 접근:
1가장 먼저 할 검사철저한 신체 검진, 특히 창상 부위를 확인합니다. 창상 감염(SSI)이 가장 의심됩니다.
2확진 검사창상 배양 검사(Wound culture), 필요시 복부 CT 촬영(복강 내 농양 의심 시). 환자가 설사 동반 시 Clostridium difficile 독소 검사를 시행합니다.
치료 계획:
- 창상 감염(SSI): 농양이 있으면 배농(Drainage) 및 적절한 항생제(예: 반코마이신 + 피페라실린/타조박탐) 시작.
- Clostridium difficile 감염(CDI): 원인 항생제 중단, 경구 메트로니다졸(Metronidazole) 또는 반코마이신(Vancomycin) 투여.
주의사항: CDI는 항생제 사용 중 또는 사용 후에도 발생할 수 있습니다. 심한 복통, 백혈구 증가증, 장 마비가 동반되면 독성 거대결장(Toxic megacolon)을 의심하고 긴급히 대처해야 합니다.
수술 후 발열(Postoperative fever) — 수술 후 발생하는 발열. 원인을 시기별로 구분하여 접근하는 것이 중요하며, 5W (Wind, Water, Wound, Walking, Wonder Drug)라는 니모닉으로 기억한다.
5W — 수술 후 발열의 원인을 시기별로 기억하는 니모닉. Wind(1-2일, 폐렴/무기폐), Water(3-5일, UTI), Wound(4-7일, 창상감염), Walking(5일 이후, DVT), Wonder Drug(언제든지, 약물열/CDI).
창상 감염(Surgical Site Infection, SSI) — 수술 부위에 발생하는 감염. 수술 후 4~7일 사이에 발열의 주요 원인이 된다. 표재성 감염, 심부 감염, 장기/강 감염으로 분류된다.
Clostridium difficile 감염(Clostridium difficile Infection, CDI) — 항생제 사용으로 인한 장내 정상 세균총의 변화로 Clostridium difficile이 과증식하여 발생하는 대장염. 수술 후 항생제 예방요법을 받는 환자에서 Wonder Drug에 해당하는 발열의 중요한 원인이다.
심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT) — 다리의 심부 정맥에 혈전이 생기는 상태. 수술 후 움직이지 않음(부동)으로 인해 발생 위험이 증가하며, 5일 이후 발열의 원인(Walking)이 될 수 있다. 폐색전증(PE)의 주요 원인이다.