복부 MRI: 간 구역 IVb에 종양 확인.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 Couinaud 분류법에 따른 간의 기능적 해부학을 정확히 이해해야 하는 고난도 문제입니다. 간 절제술 계획 시 절제할 구역의 경계를 정의하는 구조물을 묻고 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 담낭암으로 인해 간 절제술(Hepatectomy)을 계획 중이며, 특히 구역 IVb를 절제하고자 합니다. Couinaud 분류에서 구역 IV는 간의 좌엽 내측 구역(Medial segment)을 의미하며, 이는 다시 상부(IVa)와 하부(IVb)로 나뉩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! Couinaud 분류에서 구역 IVb는 간 원형 인대(Ligamentum teres hepatis, 탯줄정맥의 잔존물)와 담낭와(Fossa of gallbladder) 사이에 위치한 간의 하부 영역입니다. 간 원형 인대는 좌엽의 내측 구역(IV)과 외측 구역(II, III)을 나누는 표면적 경계를, 담낭와는 우엽(V, VI)과 좌엽 내측 구역(IV)을 나누는 경계를 형성합니다. 따라서 이 두 구조물 사이의 영역이 바로 구역 IVb에 해당합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 우측 간정맥의 우측은 구역 VI, VII에 해당합니다.
② 좌측 간정맥의 좌측은 구역 II, III(좌엽 외측 구역)에 해당합니다.
③ 정중 간열(Main portal fissure, Cantlie's line)은 중간 간정맥을 따라가며, 간을 기능적 우엽과 좌엽으로 나눕니다. 구역 IV는 정중 간열의 좌측이 맞지만, 이 설명만으로는 구역 IVb의 정확한 위치를 특정하기 부족하고, "간의 좌엽에 속한다"는 설명은 IVa와 IVb 모두에 해당하는 너무 광범위한 설명입니다.
④ 중간 간정맥의 우측은 구역 V, VIII(우엽의 전내측 구역)에 해당합니다. 구역 IVb는 중간 간정맥의 좌측에 위치합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 50세 여성, 담낭암 진단 하에 수술적 절제를 위해 간 절제술 계획 중. MRI에서 종양이 구역 IVb에 국한되어 확인됨.
수술적 접근 (Surgical Approach): 구역 IVb 절제는 좌측 간절제술(Left hepatectomy)의 일부이거나, 또는 중간 간정맥(Middle hepatic vein) 보존 하에 시행되는 중간 구역 절제술(Central hepatectomy)의 일부가 될 수 있습니다. 수술 시 담낭와와 간 원형 인대를 경계로 삼아 절제 범위를 설정합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 이 구역은 간문맥 좌측 가지(Left portal vein)의 혈류 공급을 받으며, 절제 시 남은 간 조직의 혈류와 담즙 배출 경로를 보존하는 것이 매우 중요합니다. 또한, 구역 IVb는 종종 담낭암(Gallbladder cancer)의 직접적 침범 부위가 되므로, 종양학적 절제를 위해 충분한 절제연을 확보해야 합니다.
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