해부학

외과의 해부학은 구조의 이름을 외우기 위한 것이 아니다.

칼이 들어가는 층과 그 층에서 다칠 수 있는 것을 아는 것이 목적이다.

그래서 이 편은 수술과 시술에서 실제로 문제가 되는 구조만 다룬다.

각 부위에서 반드시 지켜야 할 신경과 혈관을 함께 정리한다.

(1) 층 구조

피부 아래로 지방층과 막성층이 있고 그 아래에 세 겹의 근육이 있다.

바깥에서부터 외복사근, 내복사근, 복횡근의 순서다.

가운데에서는 이 근막들이 모여 배곧은근집을 이룬다.

가장 안쪽에는 횡근막과 복막이 있다.

배꼽 아래 궁상선 아래에서는 뒤쪽 근막이 없어 뒤에서는 횡근막이 배곧은근과 바로 닿는다.

정중절개는 백선을 따라가므로 근육을 자르지 않고 출혈이 적다.

그래서 응급 개복에서 가장 빠르게 넓은 시야를 얻는다.

다만 나중에 절개탈장이 생길 위험은 더 높다.

(2) 혈관과 신경

배곧은근 뒤로 위아래에서 올라오고 내려오는 상하복벽동맥이 지난다.

복강경 투관침을 옆으로 넣을 때 이 혈관을 찔러 복직근초 혈종이 생긴다.

하복벽동맥은 배꼽과 두덩결절을 잇는 선의 안쪽에서 위로 올라간다.

그래서 투관침은 이 선의 바깥쪽에서 넣는다.

장골서혜신경과 장골아랫배신경은 서혜부 절개에서 다치기 쉽다.

다치면 서혜부와 음낭 또는 대음순에 저림과 통증이 남는다.

서혜관은 앞쪽의 외복사근 널힘줄과 뒤쪽의 횡근막 사이의 통로다.

남자는 정삭이, 여자는 자궁원인대가 지난다.

Hesselbach 삼각은 안쪽의 배곧은근, 아래의 서혜인대, 바깥의 하복벽동맥으로 둘러싸인다.

대퇴관은 좁고 단단해서 한번 끼면 잘 풀리지 않는다.

그래서 대퇴탈장은 진단되면 증상이 없어도 수술한다.

서혜인대 아래에서 바깥에서 안쪽으로 신경, 동맥, 정맥, 림프의 순서로 놓인다.

대퇴정맥은 동맥의 바로 안쪽에 있으므로 천자할 때 이 순서를 떠올린다.

갑상샘 수술에서 가장 중요한 구조는 되돌이후두신경이다.

이 신경은 기관식도고랑을 따라 올라가며 아래갑상동맥과 얽혀 있다.

한쪽이 다치면 쉰 목소리가 남는다.

양쪽이 다치면 성대가 가운데로 모여 기도가 막히므로 응급 상황이 된다.

위후두신경의 바깥가지는 위갑상동맥 근처에서 다치며 고음을 내지 못하게 된다.

부갑상샘은 갑상샘 뒤에 네 개가 있으며 아래갑상동맥에서 피를 받는다.

모두 잃으면 수술 후 저칼슘혈증이 생겨 손발이 저리고 경련이 온다.

중심정맥관은 목빗근의 두 갈래와 빗장뼈가 이루는 삼각의 꼭짓점에서 넣는다.

기관절개술은 둘째와 셋째 기관연골 사이에서 한다.

응급 상황에서는 반지방패막을 열며 이곳이 가장 얕고 안전하다.

유방 수술에서는 겨드랑의 신경 세 개를 기억한다.

긴가슴신경이 다치면 앞톱니근이 마비되어 날개어깨가 된다.

가슴등신경이 다치면 넓은등근이 약해져 팔을 뒤로 당기기 어렵다.

갈비사이위팔신경을 자르면 위팔 안쪽이 저리고 감각이 없어진다.

겨드랑 림프절을 많이 떼면 팔에 림프부종이 남는다.

그래서 감시림프절만 확인하는 방법이 표준이 되었다.

간십이지장인대 안에는 앞 오른쪽에 담관, 앞 왼쪽에 간동맥, 뒤에 문맥이 있다.

이 인대를 손가락으로 눌러 간 출혈을 일시적으로 줄이는 방법이 Pringle 수기다.

담낭절제술에서는 담낭관과 담낭동맥과 간 표면이 이루는 Calot 삼각을 확인한다.

이 삼각을 확실히 보기 전에는 어떤 관도 자르지 않는 것이 원칙이다.

이것을 안전 시야 확보라고 부른다.

담관 손상은 대개 이 확인을 건너뛰었을 때 생긴다.

간은 겉모양이 아니라 혈관과 담관의 갈래로 여덟 개의 Couinaud 구역으로 나눈다.

간정맥과 문맥의 주행이 경계가 되며 각 구역이 독립된 혈류와 담즙 배출을 가진다.

그래서 구역 단위로 잘라 낼 수 있다.

비장은 왼쪽 아홉째에서 열한째 갈비뼈 뒤에 있어 그 부위 골절에서 함께 다친다.

십이지장과 이자와 콩팥과 큰 혈관은 후복막에 있다.

그래서 이곳의 손상은 복강내 출혈보다 늦게 발견된다.

복막 안에서 액체는 눕힌 자세에서 더글라스오목과 간콩팥오목에 고인다.

그래서 외상 초음파에서 이 두 곳과 지라 주위를 먼저 본다.

그물막은 염증이 생긴 장기를 감싸 퍼지는 것을 막아주므로 배 속의 경찰관으로 불린다.

복막은 넓은 흡수면을 가지고 있어 염증이 생기면 많은 체액이 한꺼번에 빠져나간다.

식도는 점막밑층은 있으나 장막이 없다.

그래서 봉합이 잘 새고 문합부 누출이 잘 생긴다.

위는 왼위동맥, 오른위동맥, 왼위그물막동맥, 오른위그물막동맥, 짧은위동맥에서 피를 받는다.

혈류가 풍부해 상당 부분을 잘라도 남은 위가 살아남는다.

미주신경은 위산 분비와 위 운동을 함께 조절한다.

십이지장 첫 부분은 복막 안에 있고 나머지는 후복막에 있다.

소장의 혈류는 위창자간막동맥이 담당한다.

이 동맥이 갑자기 막히면 진찰 소견에 비해 통증이 지나치게 심한 급성 장간막허혈이 된다.

대장은 위창자간막동맥과 아래창자간막동맥의 경계 부위에서 혈류가 가장 약하다.

비장굴곡 부근의 이 지점에서 허혈성 대장염이 잘 생긴다.

직장의 아래쪽은 문맥이 아니라 전신 순환으로 피가 빠져나간다.

그래서 이 부위의 암은 간을 거치지 않고 폐로 먼저 전이할 수 있다.

치상선은 발생학적 경계이며 위쪽은 자율신경, 아래쪽은 몸신경이 지배한다.

따라서 치상선 위쪽의 치핵은 아프지 않고 아래쪽의 병변은 몹시 아프다.

복부 대동맥은 대개 넷째 허리뼈 높이에서 두 갈래로 나뉜다.

아래대정맥은 대동맥의 오른쪽에 있다.

그래서 오른쪽 후복막 손상에서는 정맥 출혈을, 왼쪽에서는 동맥 손상을 더 생각한다.

복강동맥은 왼위동맥과 총간동맥과 지라동맥으로 갈라진다.

요관은 온엉덩동맥이 갈라지는 지점을 앞에서 넘어간다.

그래서 골반 수술에서 이 지점을 확인하는 것이 요관 손상을 막는 방법이다.

배변과 배뇨, 발기를 맡는 부교감신경은 두번째에서 네번째 엉치신경에서 나온다.

직장을 낮게 자를 때 이 신경얼기를 다치면 배뇨장애와 성기능장애가 남는다.

Meckel 게실은 회맹판에서 약 60cm 위쪽 회장의 장간막 반대쪽에 있다.

요관은 자궁동맥의 아래를 지나므로 자궁 수술에서도 주의한다.

부신은 콩팥 위에 있고 오른쪽 부신정맥은 짧아 아래대정맥으로 바로 들어간다.

그래서 오른쪽 부신 수술은 왼쪽보다 까다롭다.

위팔 안쪽에서는 정중신경과 위팔동맥이 나란히 지난다.

팔오금에서 정맥 천자를 할 때 동맥을 찌르지 않도록 박동을 먼저 확인한다.

노동맥 천자 전에는 자동맥으로도 손에 피가 가는지 확인한다.

종아리는 네 개의 구획으로 나뉘며 앞구획이 가장 흔히 구획증후군을 일으킨다.

앞구획에는 깊은종아리신경이 있어 눌리면 첫째와 둘째 발가락 사이의 감각이 무뎌진다.

이 감각 변화가 구획증후군의 이른 신호가 된다.

피부는 표피와 진피로 이루어지며 진피 안에 털집과 땀샘이 있다.

진피의 일부가 남아 있으면 그 부속기에서 상피가 다시 자란다.

그래서 손상의 깊이가 흉터와 회복을 결정한다.

피부의 결을 따라 절개하면 장력이 적어 흉터가 곱게 남는다.

관절을 가로지르는 절개는 나중에 구축을 만들므로 피한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · Sabiston Textbook of Surgery 21판