40세 남성이 쇄골상 림프절(Supraclavicular lymph node)이 커져서 생검(biopsy)을 시행하고자 한다. 쇄골상 구역(Supraclavicular fossa)에서 촉지되는 이 림프절 절제 시, 주변에 위치하여 손상 위험이 가장 높은 신경 구조물은? (난이도: 중)
신체검진: 좌측 쇄골 위窩에 2cm 크기의 단단한 림프절 촉지.
1미주신경(Vagus nerve)
2횡격막신경(Phrenic nerve)
3부신경(Accessory nerve)
4완신경총(Brachial plexus)✓ 정답
5설하신경(Hypoglossal nerve)
해설
쇄골상窩는 완신경총(Brachial plexus)의 근위부와 횡격막신경이 지나가는 중요한 영역이다. 쇄골상 림프절 절제 시 특히 완신경총의 상부 줄기(Upper trunk) 손상 위험이 높으며, 이는 어깨 및 팔 기능 장애를 유발할 수 있다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 쇄골상와(Supraclavicular fossa)의 해부학적 구조와 임상적 중요성을 묻는 문제입니다. Pathognomonic! 쇄골상 림프절 종대는 흔히 악성 종양(Malignancy)의 징후로, 특히 위나 폐의 암이 전이될 수 있는 부위입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 40세 남성으로 좌측 쇄골 위에 단단한 림프절이 촉지됩니다. 단단한(Indurated) 림프절은 전이성 암을 의심하게 합니다. 이 경우 생검을 위한 절제 시 주변 해부학적 구조물을 정확히 알아야 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Anatomy): 핵심! 정답은 완신경총(Brachial plexus)입니다. 쇄골상와는 전사각근(Anterior scalene muscle)과 중사각근(Middle scalene muscle) 사이를 지나는 완신경총의 근위부(근간, Roots/Trunks)가 위치하는 곳입니다. 림프절 절제 시 바로 이 부위를 조작하게 되므로, 손상 위험이 가장 큽니다. 완신경총 손상은 상지의 운동 및 감각 장애를 초래할 수 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):감별 포인트! ②번 횡격막신경(Phrenic nerve)도 전사각근 표면을 주행하여 이 부위에 있지만, 완신경총에 비해 더 깊은 전사각근의 내측을 따라 수직으로 내려가므로 상대적으로 손상 위험은 낮습니다. ③번 부신경(Accessory nerve)은 주로 경부 후삼각(Posterior triangle)을 지나가며, 쇄골상와보다는 흉쇄유돌근(Sternocleidomastoid muscle) 후연에서 손상 위험이 높습니다. ①번 미주신경과 ⑤번 설하신경은 이 부위와는 거리가 멉니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 40세 남성, 좌측 쇄골 위에 만져지는 덩어리로 내원. 무통성이며 점차 커짐. 흡연력 20갑년.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(체중 감소, 기침, 상복부 통증 등) 및 전신 신체 검진(다른 림프절, 복부, 고환 등).
2. 영상 검사: 흉부 및 상복부 CT 촬영. 쇄골상 림프절 종대는 종종 폐암(Lung cancer)이나 위암(Gastric cancer)의 첫 징후입니다.
3. 확진 검사: 초음파 유도 하 세침흡인생검(FNAB) 또는 절제생검(Excisional biopsy). 절제생검 시 해부학적 구조에 주의합니다.
치료 계획 (Management Plan): 생검 결과에 따라 원발암 탐색 및 병기 결정 후, 수술, 항암화학요법(Chemotherapy), 방사선치료(Radiotherapy) 등 적절한 치료를 계획합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 쇄골상 림프절 절제 시 완신경총 손상을 방지하기 위해 신중한 박리(Dissection)가 필요합니다. 수술 후 즉시 상지의 운동(손목/손가락 신전) 및 감각을 평가해야 합니다.