수술 중 초음파: 우간동맥이 proper hepatic artery가 아닌 superior mesenteric artery에서 직접 분지하는 replaced right hepatic artery 소견 (Michels classification Type III)
Replaced right hepatic artery(Type III)는 SMA에서 직접 기시하며, hepatoduodenal ligament의 후방을 주행한다. SMA에서 기시하는 다른 동맥으로는 inferior pancreaticoduodenal artery가 있으나, 선택지 중에서는 right gastric artery가 일부 변이에서 SMA 또는 그 분지에서 기시할 수 있다. Left hepatic artery는 left gastric artery에서, gastroduodenal과 splenic artery는 각각 common hepatic artery와 celiac trunk에서 분지한다. 간 수술 전 혈관 변이 확인이 필수적이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간문부 담관암 수술 중 마주치는 중요한 간동맥 변이에 대한 해부학적 지식을 평가합니다. 환자는 Michels 분류 Type III 변이, 즉 우간동맥(replaced right hepatic artery, rRHA)이 proper hepatic artery가 아닌 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)에서 직접 기시하는 경우입니다.
진단 및 해부학적 분석: 수술 중 초음파 소견은 전형적인 Michels Type III 변이를 보여줍니다. 이 변이에서 rRHA는 SMA에서 기시한 후, 문맥(portal vein)의 후방을 지나 간문부(hepatoduodenal ligament)의 후방을 주행하여 간으로 들어갑니다. 이는 수술 중 쉽게 손상될 수 있어 확인이 필수적입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 문제는 "우간동맥이 기시하는 혈관(SMA)과 동일한 기시부를 가진 동맥"을 묻고 있습니다. 즉, SMA에서 직접 기시하는 다른 동맥을 찾아야 합니다. 감별 포인트! 우위십이지장동맥(inferior pancreaticoduodenal artery)이 SMA에서 기시하는 대표적인 동맥이지만, 보기에 없습니다. 그러나 우위위동맥(right gastric artery, RGA)은 해부학적 변이가 매우 흔한 동맥으로, 그 기시부가 다양합니다. 가장 흔한 기시부는 고유간동맥(proper hepatic artery)이지만, 상당한 빈도로 간총동맥(common hepatic artery), 위십이지장동맥(gastroduodenal artery), 그리고 SMA에서 직접 기시할 수도 있습니다. 따라서, SMA에서 직접 기시하는 rRHA와 동일한 기시부(SMA)를 가질 가능성이 가장 높은 동맥은 우위위동맥(Right gastric artery)입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 52세 남성, 간문부 담관암으로 확대 간절제술 중. 우간동맥 분지 결찰 시 출혈 발생. 수술 중 초음파로 Michels Type III (rRHA from SMA) 변이 확인.
수술적 접근 및 주의사항:
1. 수술 전 평가: 간절제술 전 반드시 CT 동맥기/문맥기 조영 또는 MRCP/MRA를 시행하여 혈관 변이를 확인해야 합니다. Michels 분류는 간동맥 변이를 이해하는 데 필수적입니다.
2. 수술 중 발견: 출혈은 변이된 동맥의 위치(문맥 후방)를 인지하지 못하고 결찰하려다 발생한 것으로 추정됩니다. 이는 수술 중 초음파로 신속하게 확인하고 대처한 좋은 예입니다.
3. 주의사항 (Contraindications & Warning): Type III 변이에서 rRHA는 간의 우엽에 대한 유일한 동맥 혈류 공급원일 수 있습니다. 이를 의도치 않게 결찰하면 우간의 허혈성 손상 및 담관 허혈로 인한 누출 등 심각한 합병증을 초래합니다. 또한, SMA에서 기시하는 rRHA는 종종 십이지장 후공간(retroduodenal space)을 통과하므로, 십이지장 박리 시에도 주의가 필요합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.