55세 여성이 유방암으로 modified radical mastectomy를 받았다. 수술 2주 후 환측 견관절의 내전 및 내회전 약화, 어깨를 앞으로 밀어내는 동작의 장애를 호소한다. 신체검진은 아래와 같다. 손상 받은 신경다발이 주행하는 공간의 구성 요소가 아닌 것은?

전방 겨드랑이 주름 소실과 대흉근 위축은 lateral pectoral nerve 또는 medial pectoral nerve 손상을 시사한다. 이들 신경은 clavipectoral fascia를 관통하여 주행하며, pectoralis minor 후방 공간을 지난다. Pectoralis major는 이들 신경이 지배하는 표적 근육이지 신경이 주행하는 공간의 경계 구조가 아니다. 액와 박리 시 medial pectoral nerve가 손상되기 쉽다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 유방암 수술 후 발생한 신경 손상 증상을 바탕으로, 해부학적 구조를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 수술 후 환측 견관절의 내전 및 내회전 약화, 그리고 "어깨를 앞으로 밀어내는 동작의 장애"를 호소합니다. 신체검진에서 전방 겨드랑이 주름(anterior axillary fold)의 소실과 대흉근(Pectoralis major) 위축이 확인되었습니다. 이는 대흉근의 신경 지배가 손상되었음을 의미합니다. 대흉근은 주로 가쪽가슴신경(Lateral pectoral nerve, C5-C7)과 안쪽가슴신경(Medial pectoral nerve, C8-T1)에 의해 지배받습니다. 따라서, 이 증상은 유방암 수술(Modified radical mastectomy) 중 액와(겨드랑이) 림프절 절제 시 이들 신경이 손상된 결과로 해석됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 가쪽가슴신경과 안쪽가슴신경은 빗빗근근막(Clavipectoral fascia)을 뚫고 지나가며, 빗빗근(Pectoralis minor)의 뒤쪽 공간을 지나 대흉근에 분포합니다. 이 신경들이 주행하는 해부학적 공간은 "빗빗근 뒤 공간(Retropectoral space)" 또는 "빗빗근 틈(Clavipectoral triangle)"이라고도 불리며, 그 경계는 다음과 같습니다.
- 위쪽(Superior): 빗빗근근막(Clavipectoral fascia)
- 앞쪽(Anterior): 빗빗근(Pectoralis minor)
- 뒤쪽(Posterior): 빗위팔근(Coracobrachialis)과 위팔두갈래근 짧은갈래(Biceps brachii short head)가 위치한 깊은 구조물들
따라서, 이 공간의 구성 요소는 빗빗근(Pectoralis minor), 빗위팔근(Coracobrachialis), 위팔두갈래근 짧은갈래(Biceps brachii short head), 그리고 빗빗근근막(Clavipectoral fascia)입니다. 반면, 대흉근(Pectoralis major)은 이 신경들이 최종적으로 도달하여 지배하는 표적 근육(Target muscle)이지, 신경이 주행하는 통로의 경계를 이루는 구조물이 아닙니다. 이것이 정답(5번)의 결정적 근거입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 여성, 유방암 수술 후 2주. 주소는 한쪽 어깨 움직임의 약화, 특히 앞으로 밀기가 힘듦.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 경우 영상 검사보다는 철저한 신경학적 검진이 우선입니다. 대흉근의 기능(견관절 내전, 내회전)과 위축 여부를 평가하고, 다른 액와 신경(가슴등신경, 긴가슴신경, 노신경 등)의 손상 여부를 감별해야 합니다.
치료 계획 (Management Plan): 수술로 인한 신경 손상의 초기 치료는 보존적 치료입니다. 물리치료를 통한 관절 가동 범위 운동과 근력 강화 운동이 중요합니다. 신경 회복을 기대할 수 있으나, 영구적인 손상일 경우 기능적 제한이 남을 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 수술 후 어깨 통증과 강직(동결견, Frozen shoulder)이 흔히 동반되므로, 조기 재활 운동이 필수적입니다. 통증 관리와 함께 운동을 지속해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "액와 림프절 박리 시 가장 흔히 손상되는 신경은 긴가슴신경(Long thoracic nerve, 전거근 마비 → 날개날갑몰, Winged scapula)과 가슴등신경(Thoracodorsal nerve, 등세모근 마비)이에요. 하지만 이 문제처럼 안쪽가슴신경(Medial pectoral nerve)도 쉽게 손상될 수 있다는 점을 기억하세요. 증상(대흉근 위축)과 해부학(빗빗근 뒤 공간)을 연결시키는 문제죠!"