67세 남성이 복부 대동맥류 개복 수술 중 출혈 조절을 위해 대동맥을 clamp하였다. 수술 후 6시간째 양측 하지의 감각 저하와 함께 발등굽힘(dorsiflexion)과 발바닥굽힘(plantarflexion)이 모두 불가능하고, 회음부 감각도 소실되었다. 척수 조영술은 아래와 같다. 손상된 혈관의 기시부로 가장 적절한 것은?
양측 하지 마비와 회음부 감각 소실은 척수원추 증후군(conus medullaris syndrome)을 시사하며, 이는 Adamkiewicz 동맥(artery of Adamkiewicz, great anterior radicular artery) 손상에 의한다. 이 동맥은 75-85%에서 T9-L2 레벨에서 기시하며, 가장 흔하게는 좌측 하위 늑간동맥 또는 요동맥에서 분지하는데, 복부 대동맥류 수술 시 inferior mesenteric artery 레벨 부근에서 손상받기 쉽다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 대동맥류 수술 중 대동맥 클램핑 후 발생한 척수원추 증후군(Conus Medullaris Syndrome)을 보입니다. 핵심은 Adamkiewicz 동맥(Artery of Adamkiewicz)의 손상입니다. 이 동맥은 척수 전면부의 하흉수-요수(하부 흉추-상부 요추) 영역에 혈액을 공급하는 가장 큰 전방 척수근동맥(Great Anterior Radicular Artery)입니다.
진단 근거: 양측 하지의 운동 마비(발등굽힘, 발바닥굽힘 모두 불가)와 회음부 감각 소실은 척수원추(conus medullaris, L1-S2)의 손상을 특정 짓습니다. 척수 조영술에서 T12-L2 레벨의 전면부 조영 증강 소실은 바로 이 Adamkiewicz 동맥의 관류 영역에 해당합니다.
정답 근거: Adamkiewicz 동맥은 약 75%의 경우에서 T9-L2 레벨, 특히 T9-T12 사이에서 기시합니다. 복부 대동맥류(특히 하대동맥류) 수술 시, 이 동맥은 주로 하장간막동맥(Inferior Mesenteric Artery, IMA) 레벨 부근에서 대동맥 후벽에서 분지하거나, IMA 자체나 좌측 요동맥(Lumbar artery)과 인접해 있습니다. 따라서 대동맥을 클램핑하거나 수술 중 IMA를 결찰할 때 이 동맥의 혈류가 차단되어 척수 허혈을 일으키는 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 67세 남성, 복부 대동맥류 개복 수술 후 6시간째 급성으로 발생한 양측 하지 마비 및 회음부 감각 소실. 진단적 접근: 1) 응급 신경학적 검사 (하지 운동/감각, 항문긴장도). 2) 응급 MRI 척수 (조영 증강 T1, 확산 강조 영상)로 척수 경색 확인. 3) 척수 조영술(제시됨)은 혈관 해부학 및 폐색 부위 평가에 도움. 치료 계획: 예방이 최선입니다. 수술 전 Adamkiewicz 동맥의 위치를 평가하기 위해 CT 혈관조영술을 시행할 수 있습니다. 일단 발생하면, 고혈압 요법(혈압 상승), 스테로이드 투여(논란의 여지 있음), 지지적 치료를 시행하지만 회복 가능성은 낮습니다. 주의사항: 복부 대동맥류 수술 시, 특히 IMA를 결찰하거나 대동맥을 장시간 클램핑할 때는 척수 허혈을 항상 경계해야 합니다. 수술 중 척수 관류 압(Spinal Cord Perfusion Pressure)을 유지하기 위해 평균 동맥압을 적정 수준으로 유지하는 것이 중요합니다.
핵심 개념
Adamkiewicz 동맥 (Artery of Adamkiewicz) — 척수 전면부의 하흉수-요수 영역(T8-L3)에 혈액을 공급하는 가장 큰 전방 척수근동맥. 75%에서 T9-L2, 특히 T9-T12 좌측에서 기시하며, 하장간막동맥 레벨과 밀접한 관계가 있어 대동맥 수술 시 손상 위험이 높다.
척수원추 증후군 (Conus Medullaris Syndrome) — 척수원추(L1-S2) 손상으로 인한 증후군. 특징적으로 양측성 하지 운동 마비, 발목 및 발가락 움직임 소실, 회음부(안장 영역) 감각 소실, 방광/장 기능 장애(무긴장성 방광)를 보인다.
하장간막동맥 (Inferior Mesenteric Artery, IMA) — 복부대동맥에서 L3 레벨 부근에서 기시하여 좌측 대장, S상결장, 상부 직장에 혈액을 공급하는 동맥. 복부 대동맥류 수술 시 결찰되거나, 그 주변을 지나는 Adamkiewicz 동맥의 혈류가 차단될 위험이 있다.
전방 척수동맥 증후군 (Anterior Spinal Artery Syndrome) — 전방 척수동맥의 혈류 장애로 인한 척수 경색. 운동 기능 소실(전추로 경련성 마비), 통각/온각 감각 소실, 그러나 후주로(고유수용감각, 촉각)는 보존되는 것이 특징이다. Adamkiewicz 동맥 폐쇄는 이 증후군의 한 원인.
척수 조영술 — 척수강 내에 조영제를 주입한 후 X-ray, CT 등을 촬영하여 척수, 신경근, 척수막의 구조와 혈관 이상을 평가하는 검사. 본 증례에서는 척수 전면부의 관류 결손을 확인하는 데 사용되었다.