35세 여성이 얼굴 발진과 근력 약화로 내원. 눈꺼풀이 자주색으로 부어있고(heliotrope rash), 손등 관절 위쪽에 붉은 구진(Gottron papules). 어깨와 허벅지 근육이 약하다. Lab: CK 4,200 IU/L, Anti-Mi-2(+). 근육 조직검사는 아래와 같다. 이 환자에서 추가로 반드시 해야 할 검사는?
근육 조직검사: 혈관 주위 염증세포 침윤, 근다발 주변부 위축(perifascicular atrophy)
1악성종양 선별검사✓ 정답
2갑상선 기능검사
3심전도만
4폐기능검사만
5뇌 MRI
해설
피부근염은 악성종양과 연관성이 높아(특히 40세 이상) 진단 시 반드시 암 선별검사를 시행해야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 전형적인 피부근염(Dermatomyositis) 증상을 보입니다. Pathognomonic!인 헬리오트로프 발진(heliotrope rash)과 고트론 구진(Gottron papules), 근력 약화, 높은 CK 4,200 IU/L, 특이 항체(Anti-Mi-2(+)), 그리고 조직검사에서 보이는 근다발 주변부 위축(perifascicular atrophy)이 모두 이를 지지합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
피부근염은 자가면역 질환으로, 성인에서 특히 감별 포인트!악성종양과의 연관성이 매우 높습니다. 이는 종양 항원에 대한 교차 반응(cross-reactivity)이나 종양에 의한 면역 조절 이상 등이 원인으로 추정됩니다. 따라서, 피부근염이 진단되면, 환자의 나이나 증상과 무관하게 반드시 악성종양 선별검사를 시행해야 합니다. 이는 치료 방향을 결정하고, 잠재적인 암을 조기에 발견하여 예후를 개선하기 위한 필수적인 단계입니다. 국시 및 임상 가이드라인에서도 이를 강조하고 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
② 갑상선 기능검사: 근육 약화를 유발할 수 있는 다른 원인(갑상선기능저하증 등)을 감별하기 위해 시행할 수 있지만, 피부근염의 전형적인 증상과 검사 소견이 명확한 경우, 가장 먼저 해야 할 필수 검사는 아닙니다.
③ 심전도만 / ④ 폐기능검사만: 피부근염은 심근염이나 간질성 폐질환(Interstitial Lung Disease, ILD)을 동반할 수 있어 평가가 필요합니다. 그러나 이는 악성종양 선별검사와 동시에, 혹은 그 이후에 이루어져야 하는 평가입니다. 문제는 "반드시 해야 할" 검사를 묻고 있으며, 암 선별이 가장 우선순위입니다.
⑤ 뇌 MRI: 피부근염의 중추신경계 침범은 매우 드뭅니다. 특별한 신경학적 증상이 없는 한 시행할 필요가 없습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 진단: 임상 증상 + CK 상승 + 특이 항체(Anti-Jo-1, Anti-Mi-2 등) + 근육 생검.
2. 1차 평가 (필수!): 악성종양 선별검사 (흉부/복부/골반 CT, 대장내시경, 유방촬영술 등 연령에 맞게).
3. 동반 질환 평가: 심전도/심초음파(심근염), 폐기능검사/고해상도 CT(간질성 폐질환).
4. 치료: 스테로이드(코르티코스테로이드)가 1차 치료제. 반응이 없으면 면역억제제(아자티오프린, 메토트렉세이트) 또는 정맥 면역글로불린(IVIG) 추가.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 35세 여성, 얼굴 발진 및 근력 약화 주소. 신체검진에서 Heliotrope rash, Gottron papules 확인. 근력검사에서 근위부 근육(어깨, 허벅지) 약화.진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1필수 선별 검사악성종양 검색 (기본: 흉부 X선/CT, 복부 초음파/CT, 여성은 유방 및 부인과 검사, 대변 잠혈/대장내시경 고려).
2동반 질환 평가심전도, 심초음파, 폐기능검사, 고해상도 흉부 CT.
3추적 관찰악성종양은 진단 후 수년간 발생할 수 있으므로 정기적인 추적 검사 필요.
주의사항 (Contraindications & Warning): 고용량 스테로이드 사용 시 위궤양, 당뇨, 골다공증, 감염 등 부작용 모니터링 필수. 간질성 폐질환 동반 시 급격히 악화될 수 있어 호흡곤란 증상에 주의.
레지던트 선배의 팁: "피부근염 환자를 보면 '암 찾아라!'가 첫 번째 생각이어야 해요. 젊은 환자라도 예외는 없습니다. Anti-Mi-2는 전형적인 피부근염과 연관된 항체지만, Anti-Jo-1(간질성 폐질환과 강한 연관)이 아니라는 점도 치료 계획 수정에 도움이 됩니다."