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혈액
문제

65세 남성이 저등급 B 세포 림프종인 소림프구 림프종 (SLL) / CLL 진단 후 경과 관찰 중이었다. 최근 B 증상 악화, LDH 상승, 림프절 크기 급증이 관찰되었다. 이 환자의 가장 의심되는 변화는?

해설
저등급 림프종 (SLL/CLL) 환자에서 B 증상 악화, LDH 상승, 림프절의 급격한 성장은 리히터 형질 전환을 시사하며, 이는 대부분 공격적인 DLBCL로의 변화를 의미한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 림프구성 백혈병(CLL)/소림프구 림프종(SLL)이라는 저등급(저악성도) B세포 림프종을 진단받고 경과 관찰 중입니다. 최근 B 증상(발열, 야간 발한, 체중 감소) 악화, LDH 상승, 림프절 크기의 급격한 증가가 관찰되었습니다. 이는 단순한 질환의 진행이 아닌, Pathognomonic! 리히터 형질 전환(Richter's Transformation)을 강력히 시사하는 소견입니다. 리히터 형질 전환이란 CLL/SLL이 공격적인 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)로 변환되는 현상을 말하며, 예후가 극히 불량합니다. LDH는 세포 파괴와 관련된 효소로, 공격적인 림프종에서 크게 상승하는 특징이 있습니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! CLL/SLL은 대부분 느리게 진행되는 질환이지만, 약 2-10%의 환자에서 리히터 형질 전환이 발생합니다. 이때 환자는 경과 관찰 중 갑작스러운 전신 상태 악화, 림프절의 급격한 비대(종종 복부나 종격동), LDH 상승, 고칼슘혈증 등을 보입니다. 확진은 급격히 커진 림프절의 생검을 통해 이루어지며, 조직학적으로 DLBCL의 소견을 보입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, CLL/SLL 진단 후 무증상 경과 관찰 중. 최근 2주간 지속되는 발열, 야간 발한, 6kg 체중 감소 발생. 신체검진에서 좌측 쇄골상와 림프절이 이전보다 현저히 커져 촉지됨.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 혈액 검사(전혈구계산, LDH, 요산, 신기능), 흉부/복부/골반 CT. 2. 확진 검사: 급격히 커진 림프절의 절제 생검(Excisional biopsy). 세침흡인(FNA)은 조직 구조를 평가할 수 없어 충분하지 않습니다. 생검 조직으로 면역조직화학염색과 유세포 분석을 시행해 DLBCL로의 전환을 확인합니다.

치료 계획: 리히터 형질 전환이 확인되면, 공격적인 DLBCL에 준한 치료를 시작합니다. 일반적으로 R-CHOP 요법(리툭시맵 + 사이클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 프레드니솔론)이 1차 치료로 고려됩니다. 그러나 CLL 배경에서 발생한 DLBCL은 원발성 DLBCL보다 치료 반응이 좋지 않은 경우가 많습니다.

주의사항: 리히터 형질 전환은 급격히 진행될 수 있어, 진단이 의심되면 지체 없이 생검을 진행해야 합니다. 치료 시작 전 종양용해증후군(Tumor lysis syndrome) 예방을 위한 수액 공급과 알로퓨리놀(Allopurinol) 투여가 필요할 수 있습니다.

핵심 개념

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