62세 여성이 3개월 전부터 심해진 전신 피로와 복부 팽만감을 주소로 내원하였다. 신체검진에서 거대 비장 비대 (Splenomegaly)가 명확하게 확인된다. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 골수 검사에서 BCR-ABL1 융합 유전자는 음성으로 확인되었다. 가장 의심되는 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 거대 비장 비대(Splenomegaly), 범혈구감소증(Pancytopenia)의 경향(Hb, PLT 감소), 그리고 말초 혈액 도말에서 눈물 방울 모양 적혈구(Teardrop cells)가 관찰되는 매우 전형적인 증례입니다. 핵심! 일차성 골수 섬유화증(Primary Myelofibrosis, PMF)은 골수 내 섬유화가 진행되어 정상적인 조혈 기능을 잃고, 대신 비장에서 조혈이 일어나는 외부 조혈(Extramedullary hematopoiesis)가 발생하는 질환입니다. 이로 인해 비장이 매우 커지고, 골수에서 혈구가 제대로 만들어지지 않아 빈혈과 혈소판 감소가 생깁니다. 또한, 섬유화된 골수를 통과하며 적혈구가 찢겨 Pathognomonic!에 가까운 소견인 눈물 방울 모양 적혈구가 나타납니다. BCR-ABL1 융합 유전자가 음성이므로 만성 골수성 백혈병(CML)은 배제됩니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 여성, 만성적으로 진행하는 전신 피로와 복부 팽만감. 신체검진에서 거대 비장 비대 확인.진단적 접근: 1) 말초 혈액 도말 검사가 첫 번째 핵심 단서를 제공합니다(눈물 방울 모양 적혈구). 2) 골수 생검이 확진 검사입니다. PMF에서는 골수 내 망상섬유증(Reticulin fibrosis)이 Grade 2-3으로 관찰됩니다. 3) JAK2 V617F 돌연변이 검사는 약 50-60%의 PMF 환자에서 양성이므로, 진단과 예후 판정에 도움을 줍니다.치료 계획: 증상이 없는 저위험군 환자는 경과 관찰. 비장 비대 관련 증상이 있으면 JAK2 억제제(루솔리티닙 Ruxolitinib)가 1차 치료제입니다. 중증 빈혈에는 수혈, 혈소판 감소증에는 관련 치료를 합니다. 젊은 고위험군 환자는 조혈모세포 이식이 유일한 치유적 치료법입니다.주의사항: PMF 환자는 급성 백혈병으로의 변환 위험이 있습니다. 또한, 비장 경색(splenic infarction)으로 인한 갑작스러운 심한 좌상복통이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다.
일차성 골수 섬유화증 (Primary Myelofibrosis) — 골수 내 섬유 조직이 과도하게 증식하여 정상 조혈을 방해하는 만성 골수 증식성 종양(MPN). JAK2, CALR, MPL 유전자 돌연변이가 관련됨.
눈물 방울 모양 적혈구 (Teardrop cells / Dacrocytes) — 섬유화된 골수를 통과하며 적혈구가 변형되어 생기는 낫 모양이 아닌 눈물방울 모양의 적혈구. PMF에서 매우 특징적.
외부 조혈 (Extramedullary hematopoiesis) — 골수 외의 장기(주로 비장과 간)에서 조혈이 일어나는 현상. PMF의 주요 병태생리로, 비장 비대의 원인.
BCR-ABL1 융합 유전자 — Philadelphia 염색체에서 발견되는 유전자. CML의 원인 인자이며, PMF와의 감별 진단에서 '음성'이 핵심 단서.
JAK2 V617F 돌연변이 — 골수 증식성 종양(MPN)에서 흔히 발견되는 획득성 돌연변이. PMF 환자의 약 50-60%에서 양성이며, 표적 치료제(루솔리티닙)의 표적.