백혈병

(1) 백혈병은 골수의 병이다

백혈병은 조혈모세포가 악성으로 변해 골수를 채우는 병이다.

비정상 세포가 자리를 차지하면 정상 조혈이 밀려난다.

그래서 빈혈, 감염, 출혈이 함께 나타난다.

빈혈로 창백하고 숨차며, 중성구가 줄어 열이 나고, 혈소판이 줄어 멍이 든다.

이 세 가지가 한 환자에게 겹쳐 보이면 골수 문제를 먼저 생각한다.

백혈구 수는 늘어 있을 수도, 정상일 수도, 줄어 있을 수도 있다.

① 백혈구 수만 보고 판단하지 않는다

백혈병이라는 이름 때문에 백혈구가 많은 병으로 오해하기 쉽다.

실제로는 정상이거나 오히려 줄어 있는 경우도 흔하다.

중요한 것은 숫자가 아니라 어떤 세포가 보이느냐다.

말초혈액에 미성숙 세포가 나와 있으면 그것이 결정적인 단서다.

(2) 급성과 만성은 성격이 다르다

급성백혈병은 미성숙 세포가 분화하지 못하고 쌓이는 병이다.

몇 주 안에 빠르게 진행하며 치료하지 않으면 생명을 위협한다.

만성백혈병은 세포가 어느 정도 분화하면서 천천히 늘어나는 병이다.

몇 달에서 몇 년에 걸쳐 진행하고 우연히 발견되는 경우가 많다.

그래서 급성은 즉시 치료를, 만성은 시기를 정해 치료를 시작한다.

골수에서 모구가 20퍼센트 이상이면 급성백혈병으로 진단한다.

다만 이 20퍼센트 규칙에는 예외가 있다.

특정 염색체 재배열이 확인되면 모구가 20퍼센트에 이르지 않아도 급성골수성백혈병으로 진단한다.

t(8;21), inv(16) 또는 t(16;16), t(15;17) 셋이 여기에 해당한다.

이 셋은 예후가 좋은 편에 속한다는 공통점도 있다.

② 계열은 골수구계와 림프구계로 나눈다

급성백혈병은 급성골수성백혈병과 급성림프모구백혈병으로 나뉜다.

만성백혈병은 만성골수성백혈병과 만성림프구백혈병으로 나뉜다.

급성골수성백혈병은 성인에게, 급성림프모구백혈병은 소아에게 흔하다.

만성림프구백혈병은 고령에서 가장 흔한 백혈병이다.

계열 구분은 유세포분석과 특수염색으로 확정한다.

(1) 진단은 골수에서 확정한다

말초혈액도말에서 모구가 보이면 골수검사로 넘어간다.

골수 흡인과 생검을 함께 하고 유세포분석, 염색체검사, 분자유전검사를 낸다.

유세포분석은 계열을 정하고 염색체와 유전자는 예후와 치료를 정한다.

골수구계에는 아우어막대라는 특징적인 봉상 구조가 보인다.

이 소견 하나로 골수구계임을 강하게 시사할 수 있다.

과산화효소염색이 양성이면 골수구계, 음성이면 림프구계 쪽이다.

(2) 급성골수성백혈병

성인 급성백혈병의 대부분을 차지한다.

나이가 들수록 늘고 예후도 나빠진다.

항암치료로 관해를 만든 뒤 공고요법이나 이식으로 굳힌다.

염색체와 유전자 소견으로 위험군을 나누어 이식 여부를 정한다.

잇몸이 붓고 피부에 결절이 생기면 단핵구계 침범을 시사한다.

골수형성이상증후군이나 항암치료 뒤에 이차로 생기기도 한다.

① 급성전골수구백혈병은 따로 다룬다

급성전골수구백혈병은 t(15;17) 전위로 생기는 아형이다.

세포가 터지면서 응고를 켜는 물질을 쏟아내 파종혈관내응고를 일으킨다.

뇌출혈과 폐출혈로 초기에 사망할 수 있어 시간이 예후를 정한다.

그래서 유전자 확진을 기다리지 않고 의심되면 분화유도치료를 시작한다.

분화유도치료는 세포를 죽이는 대신 성숙시켜 문제를 푼다.

치료 중 발열과 호흡곤란이 생기면 분화증후군을 의심한다.

이 아형은 제때 치료하면 예후가 가장 좋은 축에 속한다.

(3) 급성림프모구백혈병

소아 백혈병의 대부분을 차지하며 치료 성적이 좋다.

뼈와 관절이 아프다고 호소해 성장통으로 오인되기도 한다.

림프절, 간, 비장이 커지는 경우가 골수구계보다 잦다.

중추신경계와 고환으로 잘 숨어 들어간다.

그래서 치료에 중추신경계 예방요법을 반드시 포함한다.

성인에서는 예후가 나쁘고 필라델피아염색체가 있으면 표적치료를 더한다.

(1) 만성골수성백혈병

만성골수성백혈병은 필라델피아염색체로 생기는 병이다.

9번과 22번 염색체가 서로 자리를 바꿔 BCR-ABL1 융합유전자가 만들어진다.

이 유전자가 만드는 효소가 세포를 계속 증식시킨다.

백혈구가 크게 늘고 성숙 단계가 골고루 섞여 나온다.

호염구가 늘어 있는 것이 특징적인 단서다.

비장이 크게 커져 배가 부르고 조금만 먹어도 배가 찬다.

① 표적치료가 병의 경과를 바꿨다

티로신인산화효소억제제가 이 효소를 직접 막는다.

먹는 약으로 대부분의 환자가 오래 조절되며 이식은 예전만큼 필요하지 않다.

치료 반응은 BCR-ABL1 정량으로 추적한다.

반응이 나쁘면 복약 순응도를 먼저 확인하고 내성 돌연변이를 찾는다.

치료하지 않으면 만성기에서 가속기를 거쳐 급성기로 넘어간다.

급성기로 넘어가면 급성백혈병처럼 다뤄야 하고 예후가 크게 나빠진다.

② 백혈구증가와 구분한다

감염이나 스트레스로 백혈구가 늘어난 것을 유사백혈병반응이라 한다.

이때는 호염구가 늘지 않고 중성구 알칼리인산분해효소가 높다.

만성골수성백혈병에서는 이 효소가 낮다.

확정은 BCR-ABL1 검출로 한다.

(2) 만성림프구백혈병

고령에서 성숙한 B림프구가 서서히 늘어나는 병이다.

증상 없이 건강검진의 림프구 증가로 발견되는 경우가 많다.

말초혈액도말에서 얼룩세포라 부르는 부서진 세포가 보인다.

진행하면 림프절이 커지고 간과 비장도 커진다.

면역글로불린이 줄어 감염에 약해지는 것이 사망의 주요 원인이다.

자가면역 용혈빈혈과 면역혈소판감소증을 동반하기도 한다.

③ 언제 치료를 시작하는가

초기이고 증상이 없으면 치료하지 않고 지켜본다.

일찍 치료해도 생존이 좋아지지 않기 때문이다.

전신증상, 빠른 림프구 배가, 큰 림프절, 혈구감소가 생기면 시작한다.

공격적인 림프종으로 바뀌는 경우가 있어 갑자기 나빠지면 다시 조직검사를 한다.

(3) 네 가지 백혈병의 비교

(1) 종양용해증후군

치료로 세포가 한꺼번에 깨지면 안에 있던 물질이 쏟아져 나온다.

칼륨과 인이 오르고 요산이 올라가며 칼슘은 떨어진다.

요산과 인산칼슘이 콩팥에 쌓여 급성콩팥손상이 생긴다.

고칼륨혈증은 부정맥으로 이어져 가장 급하다.

예방은 충분한 수액과 요산 낮추는 약이다.

치료를 시작하기 전에 미리 준비하는 것이 핵심이다.

(2) 발열중성구감소증과 백혈구울혈

중성구가 줄어든 환자에게 열이 나면 배양을 채취한 직후 항생제를 시작한다.

감염 병소가 보이지 않아도 기다리지 않는다.

백혈구가 지나치게 많으면 혈액이 끈적해져 미세순환이 막힌다.

호흡곤란과 의식 변화가 나타나면 백혈구울혈을 의심한다.

이때는 세포를 줄이는 치료를 서두른다.

이 상황에서 적혈구를 수혈하면 점도가 더 올라가므로 신중히 판단한다.

(3) 자주 걸리는 함정 넷

첫째, 백혈구 수가 정상이라고 백혈병을 배제하는 것이다.

둘째, 소아의 뼈 통증을 성장통으로 넘기는 것이다.

셋째, 급성전골수구백혈병에서 확진을 기다리는 것이다.

넷째, 발열중성구감소증에서 배양 결과를 기다리는 것이다.

이 마지막 둘은 시간이 그대로 예후가 되는 자리다.

(4) 어디로 이어지는가

응고 이상이 두드러지면 part10 파종혈관내응고를 함께 본다.

림프절이 주된 소견이면 part12 림프종과 part14 림프절 종대로 간다.

골수형성이상증후군과 골수증식종양은 part13 기타 혈액암에서 다룬다.

항암치료의 합병증 전반은 part17 종양 치료의 합병증에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(혈액) · 대한혈액학회 진료지침 · 대한내과학회 표준 교과