68세 남성, 3년 전 위암으로 위 전절제술을 받았다. 현재 피로감을 호소하며 Hb 9.2 g/dL, MCV 105 fL. 혈액 검사 결과: Ferritin 8 ng/mL (↓), Vitamin B12 120 pg/mL (↓). 이 환자의 빈혈 치료로 가장 적절한 것은?

위 전절제술 후에는 철분(위산 부족, 흡수 장소 우회)과 Vitamin B12 (내인성 인자 부족) 흡수 장애가 모두 발생할 수 있다. 이 환자는 소적혈구/저색소성 빈혈(IDA)의 특징인 Ferritin 감소와 거대적혈모구 빈혈(B12 결핍)의 특징인 MCV 증가, Vitamin B12 감소가 동시에 나타난 복합형 빈혈이므로, 철분(경구)과 B12 (주사)를 모두 보충해야 한다. MCV가 증가했지만 철결핍은 여전히 존재한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 위 전절제술(Total Gastrectomy) 후 발생한 복합 영양 결핍성 빈혈입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 3년 전 위 전절제술 과거력, 피로감, Hb 9.2 g/dL(빈혈), MCV 105 fL(대적혈구성)을 보입니다. 검사상 Ferritin 8 ng/mL(철 결핍)과 Vitamin B12 120 pg/mL(B12 결핍)이 모두 감소했습니다. 이는 위 전절제술 후 발생할 수 있는 두 가지 주요 빈혈 기전이 동시에 작용한 전형적인 사례입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 위 전절제술 후에는 철분과 비타민 B12 흡수에 필수적인 위의 기능이 상실됩니다. 철분은 위산에 의해 3가 철이 2가 철로 환원되어야 장에서 흡수되는데, 위 절제로 인한 위산 부족과 철의 주요 흡수 부위인 십이지장을 우회하는 수술적 구조 변화(Roux-en-Y 문합 등)로 인해 철결핍이 발생합니다. 비타민 B12는 위 벽세포에서 분비되는 내인성 인자(Intrinsic Factor)와 결합해야 회장 말단에서 흡수되는데, 위 전절제술로 벽세포가 제거되면 내인성 인자가 완전히 결핍되어 B12 결핍이 필연적으로 발생합니다. 따라서, 두 가지 결핍을 동시에 교정해야 합니다. MCV가 증가(대적혈구성)했지만, 이는 B12 결핍의 영향이 우세하게 나타난 것이며, 동반된 철결핍은 MCV를 정상화시키는 방향으로 작용하기도 합니다("철결핍은 거대적혈모구 변화를 가린다"는 말이 여기에 해당).

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! 단독 투여(①, ②)는 다른 하나의 결핍을 치료하지 못해 빈혈이 호전되지 않거나, 철분 단독 투여 시 B12 결핍으로 인한 신경학적 합병증이 진행될 수 있습니다. ③번 엽산은 B12와 함께 거대적혈모구 빈혈의 원인이지만, 이 환자의 주된 B12 결핍 원인(내인성 인자 부족)을 해결하지 못하며, 오히려 엽산 투여만으로 B12 결핍을 악화시킬 위험이 있습니다. ⑤번 수혈은 중증 빈혈이나 증상이 심한 경우에 시행하는 것이며, 이 환자의 Hb 수치는 약물 보충 치료로 충분히 교정 가능한 범위입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 위암 수술 후 지속적 피로감. 중요한 과거력은 위 전절제술입니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 빈혈 평가 시 CBC, 망상적혈구 수, 말초혈액 도말 검사가 1차 검사입니다. 이 환자처럼 대적혈구성 빈혈(MCV 증가)과 위 절제술 과거력이 있으면 반드시 비타민 B12와 엽산 수치를 확인합니다. 동시에 철결핍을 배제하기 위해 Ferritin(철 저장 지표)을 측청하는 것이 중요합니다. Ferritin은 염증 시에도 증가할 수 있으므로 해석에 주의해야 합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1. 비타민 B12 (Hydroxocobalamin 또는 Cyanocobalamin): 근육 주사로 투여합니다. 일반적으로 고용량 주사(예: 1000 mcg)를 매일 또는 격일로 1-2주 투여한 후, 유지 요법으로 월 1회 주사합니다. 평생 투여가 필요합니다. 2. 경구 철분제 (Oral Iron Supplement): 황산제일철 등으로 투여합니다. 위장 장애를 줄이기 위해 식후 복용을 고려할 수 있으나, 흡수는 공복 시가 더 좋습니다. 흡수 장애가 의심되거나 경구제 불내성 시 정맥 철분 주사 요법을 고려합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): B12 결핍을 엽산 단독으로 치료하면 빈혈은 일시적으로 호전될 수 있지만, B12 결핍성 신경병증(척수 후측삭 경화증 등)이 가려지거나 악화될 수 있어 절대 금기입니다. 치료 시작 후 망상적혈구 위기(Reticulocyte crisis)가 5-7일 후에 나타나는지 확인하여 치료 반응을 평가합니다.