KMLE 핵심 해설
이 문제는 신성 요붕증(Nephrogenic Diabetes Insipidus, NDI)의 치료 원칙을 묻는 문제입니다. 핵심은 병태생리(Pathophysiology)에 근거한 치료 접근법입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 신성 요붕증은 항이뇨호르몬(Antidiuretic Hormone, ADH, 바소프레신) 자체의 분비에는 문제가 없지만, 신장 집합관의 V2 수용체에 대한 반응성이 떨어져(ADH 저항성!) 물의 재흡수가 되지 않는 질환입니다. 따라서 특징적으로 저비중뇨와 다뇨(Polyuria), 심한 갈증이 나타납니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④ 데스모프레신입니다. 데스모프레신은 ADH의 합성 유사체로, 중추성 요붕증(Central DI)에서는 결핍된 ADH를 대체하는 1차 치료제입니다. 그러나 신성 요붕증은 ADH에 대한 말초 기관(신장)의 저항성이 문제이므로, 외부에서 ADH를 아무리 투여해도 효과가 없거나 매우 미미합니다. 따라서 치료에 "사용되지 않는" 약물을 고르는 이 문제에서는 데스모프레신이 정답입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 나머지 선택지들은 모두 신성 요붕증의 증상을 완화시키는 데 사용되는 전략입니다.
- ① 히드로클로로티아지드:기본 치료제입니다. 기전은 나트륨 재흡수를 억제하여 근위세뇨관에서 나트륨과 물의 재흡수를 증가시키고, 혈장량 감소로 인해 원위세뇨관에서 나트륨과 물의 재흡수를 촉진하여 최종적으로 배설되는 소변량을 줄입니다.
- ② 아밀로라이드: 리튬(Lithium)에 의한 신성 요붕증에서 특히 유용합니다. 리튬은 집합관 주세포의 수분 채널(Aquaporin-2) 발현을 억제하는데, 아밀로라이드는 리튬이 주세포로 들어가는 나트륨 채널(ENaC)을 차단하여 리튬의 독성을 줄이고 증상을 호전시킵니다.
- ③ 인도메타신:NSAIDs의 일종입니다. 프로스타글란딘은 ADH의 항이뇨 작용을 억제합니다. 인도메타신은 프로스타글란딘 합성을 억제하여 ADH의 잔여 효과를 증강시키고 신장 혈류를 감소시켜 사구체 여과율(GFR)을 낮춤으로써 소변량을 감소시킵니다.
- ⑤ 저염식이: 나트륨 섭취를 제한하면 신장으로 운반되는 용질 부하가 감소하여 소변으로 배설해야 할 물의 양이 줄어들게 됩니다. 이는 티아지드 이뇨제의 효과를 보조합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성이 심한 갈증과 하루 5L 이상의 소변을 보는 증상으로 내원했습니다. 두통이나 시야 이상은 없습니다. 과거력으로 양극성 장애(Bipolar Disorder)로 리튬을 복용 중입니다. 검사상 혈청 나트륨 148 mEq/L, 혈장 삼투압 305 mOsm/kg, 요 삼투압 100 mOsm/kg (정상: 300-900)으로 나타났습니다.
진단적 접근: 1) 삼투압 차별화! 혈장 삼투압이 높은데 요 삼투압이 낮은(300 mOsm/kg 미만) 비적절한 희석뇨가 특징입니다. 2) 수분 박탈 검사(Water Deprivation Test)로 요붕증을 확진하고, 3) 데스모프레신 주사 후 요 삼투압 변화를 관찰하여 중추성과 신성을 감별합니다. 신성 요붕증은 데스모프레신 투여 후 요 삼투압이 50% 미만으로만 상승하거나 거의 변하지 않습니다.
치료 계획: 이 환자는 리튬에 의한 신성 요붕증이 강력히 의심됩니다. 1) 가능하면 리튬을 다른 기분 안정제로 변경합니다. 2) 히드로클로로티아지드 25mg 1일 1-2회를 시작합니다. 3) 리튬을 계속 복용해야 한다면, 아밀로라이드 5mg 1일 1-2회를 추가합니다. 4) 저염식이를 교육하고 충분한 물 섭취를 유지하도록 합니다.
주의사항: 티아지드 이뇨제 사용 시 저나트륨혈증(Hyponatremia)과 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 주의하며 정기적으로 전해질을 모니터링해야 합니다. 인도메타신과 같은 NSAIDs는 신장 기능 저하가 있는 환자나 고령자에서 신독성 위험이 있으니 주의합니다.
핵심 개념
신성 요붕증 (Nephrogenic Diabetes Insipidus) — 항이뇨호르몬(ADH)에 대한 신장의 반응성 저하로 인해 농축된 소변을 만들지 못하고 다뇨, 심한 갈증을 보이는 질환. 중추성 요붕증과 구별됨.
데스모프레신 — ADH의 합성 유사체. 중추성 요붕증의 대체 치료제로 사용되며, 신성 요붕증에서는 효과가 없음.
티아지드 이뇨제 (Thiazide Diuretic) — 신성 요붕증의 1차 약물 치료제. 나트륨 재흡수 억제를 통해 근위세뇨관에서 나트륨과 물의 재흡수를 간접적으로 증가시켜 소변량을 감소시킴.
아밀로라이드 — 칼륨 보존성 이뇨제. 리튬 유발 신성 요붕증에서 리튬이 신장 집합관 주세포로 유입되는 것을 차단하여 치료 효과를 냄.
수분 박탈 검사 (Water Deprivation Test) — 요붕증을 진단하고 중추성과 신성을 감별하는 검사. 금식 상태에서 수분 섭취를 제한한 후 혈장/요 삼투압 변화와 데스모프레신 투여 후 반응을 관찰함.