72세 남성이 의식 저하와 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 3일 전부터 설사가 있었으며, 경구 섭취가 불량했다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분. 신체 검진상 피부 긴장도 감소, 점막 건조. 혈액 검사: Cr 3.5 mg/dL (1개월 전 1.0 mg/dL), BUN 70 mg/dL, Na 148 mEq/L. 소변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 급성 신손상 분류는?

탈수 병력, BUN/Cr 비 > 20, FENa < 1%, 소변 Na < 20 mEq/L, 고비중 농축뇨는 신전성 급성 신손상을 시사한다. 신장 관류 감소가 원인이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)의 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 고령 환자로 설사와 경구 섭취 감소로 인한 감별 포인트! 유효 순환 혈액량 감소가 명백합니다. 저혈압(90/60 mmHg), 빈맥, 피부 긴장도 감소, 점막 건조는 이를 뒷받침합니다. 혈액 검사에서 BUN/Cr 비율이 70/3.5 ≈ 20 이상으로 상승했고, 소변 검사에서 신장이 여전히 농축 기능을 유지하고 있음을 보여주는 낮은 FENa(0.3%), 낮은 소변 Na(15 mEq/L), 높은 소변 삼투압(550 mOsm/kg)이 확인됩니다. 이 모든 소견은 신장 자체의 손상이 아니라, 신장으로 가는 혈류(관류)가 감소하여 발생하는 신전성 급성 신손상을 지지합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 신전성 AKI에서 신장은 저혈량/저혈압에 대한 보상 기전으로 활성화됩니다. 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)과 항이뇨호르몬(ADH)이 작동하여 나트륨과 물의 재흡수를 극대화합니다. 따라서 소변은 Pathognomonic! 농축되고(FENa < 1%), 나트륨이 거의 배출되지 않으며(소변 Na < 20 mEq/L), 삼투압이 높습니다. 이는 신장 세뇨관 기능이 아직 손상되지 않았음을 의미하며, 원인(탈수)을 제거하면 빠르게 회복될 수 있는 상태입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! 신성 급성 신손상(Intrinsic Renal AKI)은 신장 실질 자체(주로 세뇨관)의 손상입니다. 세뇨관 기능 장애로 인해 농축 능력을 상실하므로, FENa는 >2%, 소변 Na는 >40 mEq/L, 소변 삼투압은 혈장 삼투압에 가까운 300 mOsm/kg 전후로 나옵니다. 본 증례와 정반대입니다. - 신후성 급성 신손상(Postrenal AKI)은 요로 폐쇄가 원인이며, 초음파에서 수신증(Hydronephrosis)이 주요 소견입니다. 본 증례에는 관련 소견이 없습니다. - 급성 세뇨관 괴사(ATN)와 급성 간질성 신염(AIN)은 모두 신성 AKI의 하위 분류입니다. ATN은 허혈이나 독성 물질에 의해, AIN은 주로 약물(항생제, NSAIDs)에 의해 발생하며, 둘 다 위에서 설명한 신성 AKI의 소변 검사 소견을 보입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 남성, 급성 의식 저하 및 구토. 최근 3일간 설사 및 식이 섭취 부진 과거력. 활력 징후: 저혈압, 빈맥. 신체 검진: 탈수 증거(피부 긴장도 감소, 점막 건조). 혈청 Cr 급격한 상승(1.0 → 3.5 mg/dL), BUN/Cr 비 >20, 고나트륨혈(148 mEq/L). 소변 검사: 농축뇨, 낮은 Na, 낮은 FENa.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 신체 검진(탈수 평가). 기본 혈액 검사(CBC, 전해질, BUN/Cr) 및 소변 검사(소변 검사, FENa, 삼투압)는 필수입니다. 2. 확진 검사: FENa 계산은 신전성 vs 신성 AKI를 감별하는 핵심 검사입니다. 초음파는 신후성 원인(수신증)을 배제하기 위해 시행할 수 있으나, 본 증례에선 탈수 병력과 소변 검사 소견으로 인해 우선순위가 낮습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 대량 수액 요법(Aggressive IV hydration). 생리식염수(Normal saline)를 중심으로 유효 순환 혈액량을 신속히 보충합니다. 혈압과 말초 관류를 정상화시키는 것이 신장 관류를 회복시키는 최선의 방법입니다. 2. 주의사항: 수액 보충 속도는 심장 기능(심부전 병력 유무)을 고려하여 조절해야 합니다. 지나친 수액 부하는 폐부종을 유발할 수 있습니다. 또한, 고나트륨혈이 있으므로, 수액 선택 시 이를 고려해야 할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "AKI 환자를 보면 머릿속에 '신전성? 신성? 신후성?' 이 3가지를 항상 떠올리세요. 가장 흔한 신전성은 FENa < 1%가 결정적 단서입니다. 이 환자처럼 탈수 병력이 있고 FENa가 낮으면, 당황하지 말고 수액부터 열심히 떨어줍니다. 수액 보충 후 신기능이 빨리 좋아지면 신전성 AKI 확진입니다!"