62세 남성 HCC 환자가 TACE 시술을 2회 시행하였으나 종양이 반응하지 않고 크기가 계속 증가하며, 간 문맥 지엽에 국소적인 종양 혈전이 생겼다. 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 다음 치료 방침은?

TACE 시술에 불응성이고 국소 진행성 (간 문맥 지엽 혈전 포함)인 경우, TACE를 계속하기보다는 전신 요법 (표적 치료제 또는 면역 항암제)으로 치료를 전환하는 것이 표준 지침이다 (BCLC C 단계).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간세포암종(HCC)으로 경동맥 화학색전술(TACE)에 불응성이며, 종양 크기가 증가하고 문맥 혈전(Vp1)이 생긴 상태입니다. 간 기능은 Child-Pugh B입니다.

진단 및 병기: BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) 병기 체계에 따르면, 문맥 침범이 있는 증상이 있거나 무증상 환자는 BCLC C 단계(진행기)로 분류됩니다. 이 단계에서 표준 치료는 전신 항암 요법(Systemic Therapy)입니다.

정답 근거: 핵심! TACE에 불응하거나 진행하는 경우, 국소 치료(TACE, RFA)를 반복하는 것은 효과가 떨어지고 간 기능을 악화시킬 위험이 있습니다. 또한, 문맥 혈전(Vp1)이 존재하면 국소 치료의 효과가 제한적이며, 전신적으로 종양을 통제해야 합니다. 따라서, 소라페닙(Sorafenib) 또는 레고라페닙(Regorafenib), 아테졸리주맙(Atezolizumab) + 베바시주맙(Bevacizumab)과 같은 전신 요법이 1차 선택지입니다.

오답 분석:
① TACE 추가 시행: 이미 TACE 불응성으로 정의된 상황에서 효과를 기대하기 어렵습니다.
③ RFA 재시행: 직경 5cm의 종양과 문맥 혈전이 있어 RFA의 적응증이 아닙니다. RFA는 일반적으로 3cm 이하의 단일 종양에 적용됩니다.
④ 간 절제술: 간 절제술은 좋은 간 기능(Child-Pugh A)과 국소적인 종양, 그리고 문맥 고혈압이 없는 경우에 고려됩니다. 본 증례에서는 문맥 혈전이 존재하여 수술 적응증이 아닙니다.
⑤ 간 이식: 간 이식은 밀라노 기준(Milan Criteria: 단일 종양 ≤5cm 또는 3개 이하 종양 각각 ≤3cm, 혈관 침범 없음)을 충족하는 조기 HCC에서 고려됩니다. 문맥 혈전이 있으면 절대적 금기사항입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 간세포암종(HCC) 병력. TACE 2회 시행 후 영상 추적 관찰에서 종양 크기 증가 및 새로운 문맥 지엽 혈전(Vp1) 발견. 간 기능은 Child-Pugh B.

진단적 접근: 1) 혈청 알파태아단백(AFP) 측정 (종양 표지자 및 예후 판정). 2) 복부 CT/MRI 동적 조영 증강 검사 (종양 진행 및 혈전 범위 정확 평가). 3) 간 기능 및 전신 상태 평가(Child-Pugh 점수, ECOG performance status).

치료 계획: BCLC C 단계에 해당하므로, 전신 요법을 시작합니다. 1차 요법으로 면역관문억제제 + 항혈관생성제 병용 요법(아테졸리주맙+베바시주맙) 또는 다중 키나아제 억제제(소라페닙)를 고려합니다. 치료 시작 후 정기적인 영상 평가와 부작용 모니터링이 필수적입니다.

주의사항: 베바시주맙 사용 시 고혈압, 단백뇨, 위장관 천공/누공, 출혈 위험이 있습니다. 소라페닙은 수족피부반응, 설사, 고혈압 등이 흔한 부작용입니다. 간 기능이 Child-Pugh B인 경우, 약물 용량 조정이 필요할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "HCC 치료는 무조건 BCLC 병기 체계를 따라가세요! 'TACE 불응성'과 '문맥 혈전'이라는 키워드가 보이면, 머릿속에서 바로 'BCLC C → 전신 치료'로 연결되도록 연습하세요. 간 이식은 밀라노 기준, 절제술은 Child-Pugh A와 국소 종양이라는 조건을 꼭 체크해야 합니다."