57세 남성이 건강검진 상부위장관 내시경에서 우연히 발견된 병변으로 내원했다. 과거력: 특이사항 없음. V/S: BP 125/78 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 상부위장관 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 이 병변의 관리로 가장 적절한 것은?

고도 이형성증(high grade dysplasia)은 조기 위암과 동일하게 치료한다. 크기가 2cm 이하이고 육안적으로 점막층에 국한된 것으로 판단되며 궤양이 없는 경우, 내시경 절제술(EMR 또는 ESD)의 적응증이 된다. ESD는 EMR보다 일괄 절제율이 높고 정확한 병리학적 평가가 가능하여 선호된다(KMLE 2019, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 건강검진에서 발견된 조기 위암(Early Gastric Cancer) 또는 고도 이형성증(High-Grade Dysplasia)이 의심되는 증례입니다. 핵심은 "침윤 깊이 평가 불가"라는 문구입니다. 조직검사에서 이미 well differentiated tubular adenocarcinoma가 의심되지만, 생검 표본만으로는 암세포가 점막하층 이상으로 침윤했는지 판단할 수 없습니다. 따라서, 이 병변은 단순 관찰 대상이 아닙니다. Pathognomonic! 고도 이형성증과 조기 위암(점막 또는 점막하층에 국한된 암)은 내시경 치료의 절대적 적응증입니다. 가이드라인상, 크기

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 57세 남성, 건강검진 내시경에서 0.8cm 크기의 위 체상부 발적 융기성 병변 발견. 생검 결과: 고도 이형성증, 분화형 선암 의심. **"침윤 깊이 평가 불가"**가 키 포인트. 진단적 접근: 1. 우선 검사: 고해상도 내시경과 협대역 영상(NBI)으로 병변의 범위와 표면 구조를 자세히 관찰. 2. 확진 및 치료: 내시경 초음파(EUS)는 선택적으로 시행할 수 있으나, 최종 진단과 치료는 ESD를 통한 일괄 절제 및 병리 검사로 이루어집니다. ESD 표본으로 T 병기(침윤 깊이)와 절제연(Ly/Vi 음성 여부)을 최종 판정. 치료 계획: - ESD 시행 후 병리 결과에 따른 치료: - 점막내암(T1a)이며 절제연이 음성이면 완전 치유. 정기적 내시경 추적 관찰만 필요. - 점막하층 침윤(T1b)이거나 절제연 양성이면, 추가 위 절제술 및 림프절 청소술이 필요할 수 있습니다. 주의사항: ESD 후 출혈, 천공 등의 합병증 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다. 또한, 병변의 위치(체상부 후벽)는 ESD 기술적으로 도전적일 수 있어 숙련된 내시경 의사가 시행해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "조기 위암/고도 이형성증 문제에서 '침윤 깊이 평가 불가'는 거의 내시경 절제술(ESD/EMR)을 유도하는 신호예요. 생검으로는 깊이를 알 수 없으니까, 일단 떼어내서 병리를 보자는 거죠! '의심'이라는 단어에 현혹되어 관찰(①번)을 고르는 함정에 빠지지 마세요. 치료 가이드라인은 명확합니다."