68세 남성이 2개월간 상복부 통증과 10kg 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 132/84 mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분, BT 36.9℃. 신체검진: 상복부에 단단한 종괴가 촉지된다. 혈액검사: Hb 8.5 g/dL, CEA 15 ng/mL, CA 19-9 120 U/mL. 상부위장관 내시경 및 복부 CT는 아래와 같다. 병기 결정 및 치료 계획 수립을 위해 다음으로 시행할 검사로 가장 적절한 것은?

CT에서 국소 진행성으로 보이나 복막 파종이 불명확한 경우, 진단적 복강경(staging laparoscopy)이 권장된다. 특히 T3-T4 병변이나 림프절 전이가 의심되는 경우 약 20-30%에서 복강경 검사를 통해 CT에서 발견되지 않은 복막 파종을 발견할 수 있어 불필요한 개복술을 피할 수 있다(NCCN Guidelines 2024, KMLE 2021 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 상복부 종괴, 체중 감소, 빈혈, 종양표지자(CEA, CA 19-9) 상승과 함께 내시경 및 CT에서 위암(Gastric Cancer)이 확인된 경우입니다. 조직검사는 중등도 분화 선암종(moderately differentiated adenocarcinoma)입니다. 핵심은 병기 결정(Staging)과 치료 계획 수립을 위한 다음 단계를 묻는 문제입니다. CT에서는 국소 림프절 전이는 보이지만, 원격 전이(특히 복막 전이(Peritoneal metastasis))는 명확하지 않습니다. 이런 상황에서 가장 중요한 것은 진단적 복강경(Staging laparoscopy)입니다. 이는 CT나 PET-CT로도 발견하기 어려운 미세한 복막 파종을 직접 눈으로 확인하고, 필요시 세포검사(Peritoneal washing cytology)를 통해 병기를 정확히 결정하기 위함입니다. 복막 전이가 확인되면 치료 전략이 근치적 수술에서 전신 항암 치료로 완전히 바뀝니다. 정답 근거 및 기전 정답은 ③ 진단적 복강경입니다. * Why? 진행성 위암(T3 이상 또는 림프절 전이 의심)에서 CT는 복막 전이 감염율이 약 70%에 불과합니다. 즉, 약 30%의 환자에서 CT로는 보이지 않는 복막 전이가 있습니다. 진단적 복강경은 이러한 감별 포인트! "숨은 복막 전이"를 찾아내어 불필요한 개복술(Open laparotomy)을 방지하고, 올바른 치료 방향(선행 항암요법)을 설정하는 데 필수적인 검사입니다. NCCN 가이드라인에서도 T1b 이상의 진행성 위암에서 복막 전이 배제를 위해 권장합니다. 오답 분석 ① 초음파 내시경(EUS): 국소 T/N 병기 결정에 가장 정확한 검사입니다. 하지만 이 환자는 이미 CT에서 림프절 전이가 의심되고, 더 중요한 문제는 원격 전이 유무입니다. EUS는 복막이나 원격 장기를 평가할 수 없으므로 이 단계에서의 우선 검사가 아닙니다. ② PET-CT: 원격 전이 탐색에 유용하지만, 감별 포인트! 점액성 또는 저분화 선암종에서는 위음성(false negative)이 많고, 미세한 복막 전이 탐지에는 민감도가 낮습니다. 따라서 PET-CT는 복강경을 대체할 수 없으며, 보조적인 역할로 사용됩니다. ④ 흉부 CT: 위암의 흉부 전이는 비교적 늦게 발생합니다. 복부 CT에 폐 기저부가 포함되지 않았다면 시행할 가치가 있지만, 가장 시급하게 배제해야 할 것은 복막 전이이며, 이는 복강경이 더 우선순위가 높습니다. ⑤ 골주사 검사(Bone scan): 골통 등의 증상이 있거나 고위험군에서 시행합니다. 이 환자는 특별한 골격계 증상이 언급되지 않았으며, 위암에서 초기 병기 결정을 위한 일상적 검사는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 상복부 통증 & 체중감소(2개월). 신체검진에서 상복부 종괴. 빈혈(Hb 8.5 g/dL), 종양표지자 상승(CEA 15 ng/mL, CA19-9 120 U/mL). 내시경/CT로 위 체부 Borrmann type II 선암종, 림프절 종대 확인. 진단적 접근: 1) 조직확인(완료) → 2) 국소/전신 병기 결정 → 3) 치료 계획 수립. 현재 2단계에서, CT로 명확하지 않은 복막 전이를 배제하는 것이 최우선 과제입니다. 치료 계획: 진단적 복강경 결과에 따라 결정됩니다. * 복막 전이 없음: 근치적 위절제술(D2 림프절 절제) (± 수술 전/후 보조 항암요법). * 복막 전이 확인: 근치적 수술 불가. 전신 항암화학요법(Systemic chemotherapy)이 1차 치료가 됩니다. 주의사항: 복강경은 수술이므로 출혈, 장관 손상 등의 위험이 있습니다. 또한, 복강경 검사 자체가 복막 파종의 위험을 높일 수 있다는 논란도 있으나, 진단적 이점이 훨씬 큽니다. 레지던트 선배의 팁 "위암 스테이징 알고리즘은 'TNM + 알파'라고 외우세요. 영상의학적 T/N 병기(CT, EUS)와 더불어 반드시 복막 상태(Alpha)를 확인해야 합니다. PET-CT가 멋져 보이지만, 복막은 직접 눈으로 보는 게 최고라는 걸 기억하세요. 이 문제는 '가장 적절한 다음 검사'를 묻는데, 치료 방향을 완전히 바꿀 수 있는 결정적 정보를 주는 검사를 골라야 해요."