68세 남성이 조기 위암으로 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행받았다. 병리 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 추가 치료는?

점막하층 침범 깊이 500μm 이상은 림프절 전이 위험이 15-20%로 높아 수술적 절제(위 부분절제술 + 림프절 곽청술)가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 조기 위암(Early Gastric Cancer)으로 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행받았으나, 병리 결과에서 고위험 인자가 확인된 경우입니다. 감별 포인트! 조기 위암의 내시경 치료 후 추가 치료 결정은 병리 결과에 따른 위험도 분류에 따릅니다. 핵심 기준은 림프절 전이 가능성입니다. 진단 및 정답 근거: 병리 결과를 분석해보면, 미분화형(미만성) 선암, 크기 2cm 미만(1.8cm), 점막하층 침범 깊이 600μm(500μm 초과), 림프혈관 침윤(LVI) 없음, 절제면 음성입니다. 일본 가이드라인 기준에 따르면, 점막하층 침범 깊이 ≥500μm은 림프절 전이 위험을 상승시키는 독립적 위험 인자입니다. 이 경우 림프절 전이 가능성이 약 15-20%로 보고되어, 완전한 병기 결정(staging)과 치료를 위한 수술적 절제가 필요합니다. 따라서 가장 적절한 추가 치료는 림프절 곽청술을 동반한 위 부분절제술(Partial Gastrectomy)입니다. 오답 분석: ① 추가 치료 없이 추적관찰: 이는 절대적 적응증(크기 2cm 이하, 분화형, 점막내암, 궤양 없음, LVI 없음)을 충족한 경우에만 가능합니다. 본 증례는 점막하층 깊은 침범과 미분화형이라는 두 가지 위험 인자가 있어 부적절합니다. ② 추가 내시경 절제술: ESD는 이미 국소적 절제를 시행한 상태입니다. 림프절 전이 위험이 있는 경우 국소 절제만으로는 불충분하며, 림프절을 처리할 수 있는 수술이 필요합니다. ④ 위 전절제술(Total Gastrectomy): 위암의 위치나 범위가 광범위하지 않은 이상, 기능 보존을 위해 가능하면 부분절제술이 선호됩니다. 본 증례에서는 특별한 위치(분문부 등)에 대한 언급이 없으므로 부분절제술이 적절합니다. ⑤ 항암화학요법: 조기 위암에서 수술 후 보조 항암요법(Adjuvant chemotherapy)은 일반적으로 진행성 위암(국소 진행성, 림프절 전이 동반)에서의 치료법입니다. 본 증례는 아직 림프절 전이 유무가 불확실한 상태이므로, 먼저 수술을 통해 병기를 확정하는 것이 선행되어야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 조기 위암 ESD 후. 진단적 접근: ESD 후 병리 검사는 최종 진단이자 병기 결정의 핵심입니다. 침윤 깊이, 조직학적 유형, 림프혈관 침범, 절제면 상태를 꼼꼼히 평가합니다. 치료 계획: 1. 수술 적응증 판단: 위험 인자(점막하층 침범 ≥500μm, 미분화형, 림프혈관 침범, 수직 절제면 양성)가 하나라도 있으면 림프절 곽청술을 동반한 위절제술을 고려합니다. 2. 수술 범위: 종양의 위치에 따라 위 원위부 절제술, 위 근위부 절제술, 위 전절제술 등을 선택합니다. 본 증례처럼 정보가 부족하면 일반적으로 부분절제술을 가정합니다. 3. 수술 후: 최종 병리 결과에 따라 추가 보조 치료 필요성을 판단합니다. 주의사항: ESD 후 병리 결과를 받은 환자에게는 반드시 위험도에 따른 적절한 치료 옵션을 설명하고, 수술이 필요한 경우 지체 없이 진행해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "조기 위암 ESD 후 병리는 무조건 암기해야 하는 R-type입니다! '미분화형'과 '500μm'이라는 키워드가 함께 나오면 무조건 림프절 전이 위험 높음 → 수술(부분절제술)을 생각하세요. '분화형'이고 '500μm 미만'이면 관찰 가능합니다. 조직학적 유형과 침윤 깊이의 조합을 외우는 게 포인트예요."