55세 여성이 중증 패혈증으로 중환자실 치료 중이다. 기계환기 시작 2일째 산소화가 악화되고 있다. V/S:… | 마이메르시 MyMerci
급성호흡곤란증후군
문제
55세 여성이 중증 패혈증으로 중환자실 치료 중이다. 기계환기 시작 2일째 산소화가 악화되고 있다. V/S: BP 102/65 mmHg (norepinephrine 0.15 mcg/kg/min), PR 108회/분, RR 28회/분, BT 38.5°C. 현재 기계환기 설정은 아래와 같다. 동맥혈 가스 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 가장 적절한 다음 조치는?
기계환기 설정: VT 360 mL (6 mL/kg), PEEP 8 cmH2O, FiO2 0.8, RR 24회/분. 동맥혈 가스 검사: pH 7.35, PaCO2 45 mmHg, PaO2 64 mmHg, Plateau pressure 32 cmH2O
1일회 호흡량을 480 mL로 증가
2PEEP를 12-14 cmH2O로 증가
3FiO2를 1.0으로 증가
4호흡수를 30회/분으로 증가
5복와위 적용 고려✓ 정답
해설
중증 ARDS (PaO2/FiO2 = 80)이며 기존 전략으로 산소화 개선 안 되고 plateau pressure가 이미 높아(>30) PEEP 증가 제한적이므로 복와위를 고려해야 한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 패혈증과 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)으로 인해 산소화가 악화되고 있습니다. 핵심 지표는 PaO2/FiO2 비율 = 64 / 0.8 = 80 mmHg로, 이는 중증 ARDS(PaO2/FiO2 < 100)를 진단하는 기준입니다. 또한, Plateau pressure 32 cmH2O는 이미 30 cmH2O를 초과하여 폐보호환기 전략(Lung Protective Ventilation)의 상한선에 근접해 있습니다.
정답 근거 및 기전: 중증 ARDS에서 산소화가 기존의 폐보호환기(낮은 일회 호흡량, 적절한 PEEP)로도 개선되지 않을 때, 복와위(Prone Positioning)는 1차적인 추가 치료법입니다. 복와위는 폐의 불균일한 팽창을 개선하고, 가스 교환 면적을 증가시키며, 심장과 폐의 상호작용을 변화시켜 산소화를 현저히 향상시킵니다. 특히 PaO2/FiO2 < 150인 환자에서 사망률을 감소시키는 것이 임상 연구로 입증되었습니다.
오답 분석: 다른 선택지들은 현재 상황에서 부적절하거나 위험합니다. 감별 포인트! 일회 호흡량(VT) 증가, PEEP 증가, FiO2 증가, 호흡수 증가는 모두 이미 높은 Plateau pressure(32 cmH2O) 하에서 기계환기 관련 폐 손상(Ventilator-Induced Lung Injury, VILI)의 위험을 더욱 증가시킵니다. 폐보호환기의 원칙은 VT를 6 mL/kg 이하로 유지하고, Plateau pressure를 30 cmH2O 이하로 유지하는 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 여성, 중증 패혈증 및 중증 ARDS로 기계환기 중. 산소화 지속적 악화(PaO2/FiO2=80). 진단적 접근: ARDS의 진단은 임상적 기준(Berlin 기준)과 동맥혈 가스 분석, 흉부 X선/CT로 이루어집니다. 이 환자는 이미 중증 ARDS로 진단되었습니다. 치료 계획: 1. 폐보호환기 유지(VT 6 mL/kg, Plateau pressure < 30). 2. 복와위 적용 (매일 12-16시간 권장). 3. 필요시 신경근 차단제(Neuromuscular Blockade) 단기간 사용 고려. 4. 보존적 수액 관리. 주의사항: 복와위 적용 시 압박 궤양, 기관 내 튜브 및 정맥 카테터의 이동/압박, 안면 부종 등 합병증에 주의해야 합니다. 적절한 모니터링 하에 시행해야 합니다.
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