38세 남성이 교통사고 후 다발성 골절로 입원 중 2일째 호흡곤란이 발생하였다. V/S: BP 110/70 … | 마이메르시 MyMerci
급성호흡곤란증후군
문제
38세 남성이 교통사고 후 다발성 골절로 입원 중 2일째 호흡곤란이 발생하였다. V/S: BP 110/70 mmHg, PR 112회/분, RR 32회/분, BT 37.8°C, SpO2 85% (O2 10L/min). 심초음파는 아래와 같다. 동맥혈 가스 검사는 아래와 같다. 흉부 X-ray는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
심초음파: LVEF 60%, 좌심방 확장 없음, 판막 이상 없음, IVC 허탈 정상. 동맥혈 가스 검사 (FiO2 0.6): PaO2 62 mmHg, PaCO2 38 mmHg. 흉부 X-ray: 양측 폐야 미만성 침윤
1심인성 폐부종
2ARDS✓ 정답
3폐색전증
4폐렴
5기흉
해설
다발성 외상 후 발생, 심기능 정상, 양측 폐 침윤, 저산소혈증은 외상 관련 간접 폐손상에 의한 ARDS를 시사한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 다발성 골절(Multiple fractures)이라는 중증 외상 후 48시간 이내에 급성 호흡곤란과 저산소혈증이 발생한 전형적인 ARDS 증례입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 교통사고 후 2일째 발생한 급성 호흡곤란, 고용량 산소 공급(FiO2 0.6)에도 불구하고 심한 저산소혈증(PaO2 62 mmHg, SpO2 85%), 정상 또는 낮은 이산화탄소 분압(PaCO2 38 mmHg), 그리고 흉부 X-ray상 Pathognomonic!양측 폐야 미만성 침윤이 핵심 소견입니다. 이는 폐포 내로 체액이 스며드는 폐포 손상을 의미합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ARDS는 폐의 직접적(흡인, 폐렴) 또는 간접적(패혈증, 중증 외상, 췌장염) 손상에 의해 발생하는 급성 염증성 폐 손상입니다. 이 환자의 경우, 다발성 골절로 인한 골수 지방 색전증(Fat embolism)이나 전신 염증 반응(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)이 간접 폐손상의 원인으로 작용했을 가능성이 높습니다. 심초음파에서 감별 포인트!좌심실 기능 정상(LVEF 60%)이고 좌심방 확장이 없다는 점은 심인성 폐부종(Cardiogenic pulmonary edema)을 강력히 배제합니다. ARDS의 진단 기준(Berlin 기준)인 알려진 위험 인자 후 1주일 이내 발생, 양측 폐 침윤, 심부전으로 설명되지 않는 호흡부전, PaO2/FiO2 비 ≤ 300을 모두 충족합니다. (이 환자의 경우 PaO2/FiO2 = 62/0.6 ≈ 103으로 중증 ARDS에 해당).
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 환자에서 가장 먼저 한 검사는 흉부 X-ray와 동맥혈 가스 분석입니다. 심초음파는 감별 포인트!심인성 원인을 배제하기 위한 필수 검사로, 이 경우 정상 소견을 보여 ARDS 진단을 뒷받침했습니다. 추가적으로 원인 규명을 위해 혈액 배양, 전해질, 간기능 검사 등을 시행할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan): ARDS 치료의 핵심은 보호적 폐환기(Protective lung ventilation)입니다. 저조용량(6 mL/kg 예측 체중)과 적정 수준의 양압 최종 호기압(PEEP)을 적용하여 추가적인 폐 손상을 방지합니다. 체위 치료(복와위, Prone positioning)는 중증 ARDS에서 산소화를 개선시키는 중요한 보조 치료입니다. 기저 원인(외상, 감염)에 대한 치료도 병행해야 합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 고용량 산소를 장기간 투여하면 산소 독성을 유발할 수 있습니다. 적절한 PEEP 설정 없이 고용량 산소만 공급하는 것은 효과가 제한적입니다. 또한, 과도한 수액 공급은 폐부종을 악화시킬 수 있으므로 주의 깊게 관리해야 합니다.
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