62세 여성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 호흡곤란이 발생하였다. V/S: BP 88/55 mmHg, PR … | 마이메르시 MyMerci
급성호흡곤란증후군
문제
62세 여성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 호흡곤란이 발생하였다. V/S: BP 88/55 mmHg, PR 128회/분, RR 36회/분, BT 39.2°C, SpO2 80% (O2 15L/min). 혈액 검사는 아래와 같다. 기계환기를 시작하였고 동맥혈 가스 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 기계환기 설정은?
폐 보호 환기 전략: 일회 호흡량 6 mL/kg 예측 체중 = 360 mL. 중증 ARDS이므로 높은 PEEP (10-15 cmH2O)이 필요하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 수술 후 발생한 급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)과 패혈증 쇼크(Septic Shock)를 보이는 중증 환자입니다. 핵심! ARDS 환자의 기계환기 설정은 폐 보호 환기 전략(Lung Protective Ventilation Strategy)이 표준입니다. 이는 낮은 일회 호흡량(Low Tidal Volume)과 적절한 PEEP을 사용하여 환기 유발 폐 손상(Ventilator-Induced Lung Injury, VILI)을 예방하는 것이 목표입니다.
진단 및 중증도: 급성 발병, 양측 폐 침윤(문제엔 명시 안 되었으나 ARDS 가정), PaO2/FiO2 비율 96.7 (58/0.6)으로 중등도 ARDS에 해당합니다. 패혈증 소견(고열, 백혈구 증가, 프로칼시토닌 상승, 젖산혈증, 저혈압)이 동반되어 있습니다.
정답 근거:
1. 일회 호흡량(Tidal Volume, Vt): 예측 체중(PBW) 60kg 기준, 폐 보호 환기 전략의 표준은 6 mL/kg입니다. 따라서 60kg * 6 mL/kg = 360 mL가 목표입니다. 높은 Vt(8-10 mL/kg 이상)는 과팽창을 유발해 폐 손상을 악화시킵니다.
2. PEEP(Positive End-Expiratory Pressure): 중등도 이상의 ARDS에서는 충분한 PEEP을 적용하여 폐포의 개방을 유지하고 무기폐를 줄여야 합니다. 일반적으로 10-15 cmH2O 범위에서 시작하며, 저산소증이 심할수록 더 높은 PEEP이 필요할 수 있습니다. 본 증례의 SpO2 80%, PaO2 58mmHg는 심한 저산소증을 시사하므로, PEEP 5는 너무 낮고, PEEP 20은 과도하여 기압 손상과 혈역학적 불안정을 초래할 위험이 큽니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 여성, 복부 수술 후 3일째 급성 호흡곤란. 활력 징후상 저혈압, 빈맥, 고열, 심한 저산소증(고유량 산소 공급에도 SpO2 80%)을 보여 패혈증 및 ARDS가 강력히 의심됩니다.
치료 계획:
1. 기계환기: 폐 보호 환기(Vt 6 mL/kg, PEEP 10-15 cmH2O), FiO2는 SpO2 >90% 목표로 조정. 필요시 복와위 환기(Prone Positioning) 고려.
2. 패혈증 관리: 광범위 항생제 1시간 내 투여, 대량 수액 요법(30 mL/kg), 혈압 유지를 위한 바조프레신(Vasopressin) 또는 노르에피네프린(Norepinephrine) 사용.
주의사항: 고PEEP 설정 시 기흉(Pneumothorax) 발생 위험 모니터링, 플라토 압력(Plateau Pressure)이 30 cmH2O 이하로 유지되도록 Vt 조절.
핵심 개념
폐 보호 환기 전략 (Lung Protective Ventilation Strategy) — ARDS 환자에서 환기 유발 폐 손상을 줄이기 위한 표준 기계환기 전략. 일회 호흡량 6 mL/kg 예측 체중, 플라토 압력 < 30 cmH2O 유지, 적절한 PEEP 적용이 핵심.
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) — 호기 말 양압. 기도 압력을 호기 시에도 양압으로 유지하여 폐포의 개방을 유지하고, 무기폐를 줄이며, 환기-관류 불일치를 개선해 산소화를 향상시킵니다.
일회 호흡량 (Tidal Volume, Vt) — 한 번의 호흡으로 들이마시거나 내쉬는 공기의 양. 기계환기 시 예측 체중(kg)당 mL로 계산하며, ARDS 관리의 핵심 변수입니다.
PaO2/FiO2 비율 (P/F ratio) — ARDS의 진단 및 중증도 분류를 위한 핵심 지표. 정상은 400-500 mmHg 이상이며, 300 이하는 경증, 200 이하는 중등도, 100 이하는 중증 ARDS로 분류합니다.
패혈증 쇼크 (Septic Shock) — 감염에 의한 조절되지 않는 전신성 염증 반응으로 인한 혈역학적 불안정 상태. 저혈압(수축기 혈압
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