70세 남성 환자가 누우면 심해지고 앉으면 완화되는 흉통과 미열을 주소로 내원했다. ECG 소견은 아래와 같다. 죽상경화증에 의한 관상동맥 질환과의 감별 진단을 위해 가장 고려해야 할 질환은?

ECG의 광범위한 ST 상승 및 PR 하강과 자세 변화에 따른 흉통의 변화는 급성 심낭염을 시사하며, 이는 급성 관상동맥 증후군과 감별해야 할 중요한 질환이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자세에 따라 변하는 흉통(누우면 악화, 앉으면 완화)과 미열을 보입니다. 가장 결정적인 단서는 Pathognomonic! 광범위한 ST 분절 상승 및 PR 분절 하강이라는 심전도 소견입니다. 이는 급성 심낭염(Acute Pericarditis)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 급성 심낭염은 심장을 싸고 있는 심낭의 염증으로, 누웠을 때 심낭과 주변 구조물의 접촉이 증가해 통증이 심해지고, 앉아서 앞으로 몸을 숙이면 완화됩니다. 미열은 염증 반응에 의한 것입니다. 심전도상 감별 포인트! 급성 심근경색과의 가장 큰 차이는 ST 상승의 형태입니다. 심낭염은 오목형(concave-up) ST 상승과 aVR, V1을 제외한 거의 모든 유도에서 보이는 광범위한 상승이 특징이며, PR 분절 하강은 조기 심낭염의 특이 소견입니다. 반면, 급성 심근경색은 볼록형(convex-up) ST 상승과 해당 관상동맥 영역에 국한된 상승을 보입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
① 불안정형 협심증과 ② 급성 심근경색은 모두 죽상경화성 관상동맥 질환(Atherosclerotic Coronary Artery Disease)의 스펙트럼에 속합니다. 이들은 자세 변화와는 무관한 통증이 특징이며, 심전도에서 PR 분절 하강은 보이지 않습니다. 불안정형 협심증은 ST 분절의 일시적 상승/하강 또는 T파 역전이 있을 수 있으나, 광범위한 지속적 ST 상승은 아닙니다.
④ 폐색전증은 호흡곤란이 주 증상이며, 심전도는 정상이거나 우심부전 소견(S1Q3T3, 우각 블록, 우심실 비대)을 보일 수 있지만, 광범위한 ST 상승은 드뭅니다.
⑤ 대동맥 박리는 "찢어지는 듯한" 격렬한 통증이 특징이며, 양측 상지 혈압 차이나 신경학적 결손이 동반될 수 있습니다. 심전도는 비특이적이거나 고혈압에 의한 좌심실 비대 소견을 보일 뿐입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 70세 남성, 자세에 따른 흉통(누우면 악화, 앉으면 완화) 및 미열로 내원.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 신체검사(심낭마찰음 청진) 및 12유도 심전도(ECG).
2. 확진 및 감별을 위한 검사: 심장초음파(Echocardiography, 심낭삼출액 확인), 혈액검사(CRP, ESR 등 염증 지표 상승 확인, Troponin은 심근염 동반 시 상승 가능). 급성 관상동맥 증후군 감별을 위해 관상동맥 CT나 관상동맥조영술(CAG)이 필요할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 항염증제 (예: 이부프로펜(Ibuprofen) 또는 콜히친(Colchicine)).
2. 통증 조절 및 염증 완화가 목표입니다. 심낭삼출액이 많거나 압박 증상이 있으면 심낭천자를 시행합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 급성 심근경색과 감별이 확실하지 않을 때는 항혈소판제나 혈전용해제를 함부로 투여해서는 안 됩니다. 심낭염 환자에게 와파린(Warfarin) 같은 항응고제는 출혈성 심낭삼출을 유발할 위험이 있어 주의해야 합니다.