대동맥판협착증과 비후성폐색심근병증(HOCM) 감별에 가장 도움이 되는 청진/수기 조합은?

발살바/기립 시 정맥환류↓ → HOCM 잡음↑, AS는 대체로 ↓.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 좌심실 유출로 폐쇄를 일으키는 두 질환, 대동맥판협착증(Aortic Stenosis, AS)과 비후성폐색심근병증(Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM)을 청진 소견과 수기(maneuver)를 통해 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 두 질환 모두 운동 시 호흡곤란, 실신, 협심증과 같은 유사한 증상을 보일 수 있으며, 청진상 수축기 잡음(systolic murmur)이 들립니다. 따라서 증상만으로 감별이 어렵습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답은 ④ 수축기기립 또는 발살바로 HOCM 잡음 증가입니다. 그 이유는 두 질환의 병태생리적 기전 차이에 있습니다.
- HOCM: 심실 중격의 비대가 심해 수축기 중반 이후에 좌심실 유출로가 동적으로 좁아지는 것이 특징입니다. 기립이나 발살바(Valsalva maneuver) 시에는 정맥환류(venous return)가 감소하여 좌심실 용적이 줄어들고, 이는 비대된 중격과 승모판 전엽의 접촉을 더욱 촉진시켜 유출로 폐쇄를 악화시킵니다. 따라서 잡음이 증가합니다.
- AS: 고정된 판막 협착이므로, 기립이나 발살바 시 전심박출량이 감소하면 잡음의 강도도 일반적으로 감소합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 "발살바로 AS 잡음 증가"는 HOCM의 특징을 AS에 잘못 적용한 것입니다. AS는 대부분 발살바 시 잡음이 감소합니다.
감별 포인트! ③번 "수평자세로 HOCM 감소"는 반대로 설명한 것입니다. HOCM은 수평자세(특히 쪼그려 앉기, Squatting) 시 정맥환류 증가로 좌심실 용적이 늘어나 유출로 폐쇄가 완화되어 잡음이 감소합니다. "수평자세로 감소"라는 현상 자체는 맞지만, 이는 HOCM의 특징이지 AS와의 감별에 '가장 도움이 되는' 조합은 아닙니다. 문제는 "AS와 HOCM 감별"을 명시했으므로, 한 수기에서 반대되는 반응(증가 vs 감소)을 보이는 ④번이 더 정확한 감별 도구입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성이 운동 중 실신을 일으켜 내원했습니다. 심초음파에서 좌심실 비대가 관찰되었고, 심첨부에서 수축기 잡음이 촉진됩니다. AS인지 HOCM인지 감별이 필요합니다.

진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 신체검진과 수기 시행입니다. 환자를 앉은 자세에서 기립시키거나 발살바를 하게 한 후 청진기를 통해 잡음 강도의 변화를 관찰합니다. 잡음이 뚜렷이 증가하면 HOCM을 강력히 시사합니다. 확진을 위해서는 심초음파(Echocardiography)가 필수적이며, 특히 도플러 검사로 유출로 압력 차이를 측정하고, 비대된 중격과 승모판 전엽의 접촉(SAM 현상)을 확인합니다.

치료 계획: HOCM 진단 시, 1차 치료는 베타차단제(Beta-blocker) 또는 베라파밀(Verapamil) 같은 칼슘통로차단제로 심실 이완을 개선하고 심박수를 낮추는 것입니다. 약물 치료에 반응하지 않는 중증 증례에서는 중격근절제술(Septal myectomy)이나 알코올 중격소작술(Alcohol septal ablation)을 고려합니다.

주의사항: HOCM 환자에게는 이뇨제, 디곡신(Digoxin), 질산염(Nitrates) 사용을 매우 조심해야 합니다. 이들은 좌심실 용적을 감소시켜 유출로 폐쇄를 악화시키고 부정맥을 유발할 수 있습니다. 또한, 갑작스런 심장사의 위험이 있으므로 격렬한 운동은 금기입니다.