65세 남성이 최근 수차례 반복된 일과성 허혈 발작 증상으로 내원하였다. 증상은 수분 이내에 호전되는 우측 상지의 일시적인 근력 저하와 언어 장애로 나타났으며, 현재는 신경학적 결손이 남아 있지 않다. 경부 청진에서 좌측 경동맥 부위에서 잡음이 청진되었고, 경동맥 도플러 초음파 검사에서 좌측 내경동맥 협착이 약 80%로 확인되었다. 뇌 영상 검사에서는 출혈 소견은 없었다. 이 환자의 가장 적절한 치료는?
1항응고 치료 단독
2경동맥 내막 절제술(CEA) 또는 스텐트 삽입술(CAS)✓ 정답
3관찰 및 금연
4항혈소판제(Aspirin) 단독
5혈전 용해제 투여
해설
증상성(TIA/Stroke)의 심한 경동맥 협착(>70% 또는 50% 이상)은 CEA 또는 CAS를 통한 혈관 재개통술이 표준 치료이다.
Case Analysis
65세 남성, 반복된 일과성 허혈 발작(TIA) 증상(우측 상지 근력 저하 및 언어 장애)을 보입니다. 증상은 수분 내 호전되어 현재 신경학적 결손이 없으므로, 뇌경색이 아닌 TIA로 정의됩니다. 경부 청진에서 좌측 경동맥 부위 잡음(Bruit)이 청진되었고, 경동맥 도플러 초음파에서 좌측 내경동맥의 약 80% 협착이 확인되었습니다. 뇌 영상에서 출혈이 없다는 점은 혈관 재개통술의 적응증을 확인하는 중요한 조건입니다. NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 기준에 따르면, 증상성(symptomatic) 경동맥 협착이 70-99%인 경우에는 약물 치료만 하는 것보다 경동맥 내막 절제술(CEA)을 시행했을 때 뇌졸중 예방 효과가 월등히 큽니다. 따라서 이 환자에게 가장 적절한 치료는 혈관 재개통술입니다.
Management
증상성 중증 경동맥 협착의 표준 치료는 경동맥 내막 절제술(CEA) 또는 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)을 통한 혈관 재개통입니다. 수술 전후에는 Aspirin 등의 항혈소판제를 지속 투여합니다. CEA는 전통적인 금기술로, CAS는 고위험군(예: 재수술, 방사선 경부 병변, 높은 경부 병변)에서 대안이 될 수 있습니다. 환자 교육에서는 지속적인 항혈소판제 복용, 혈압/혈당/지질 관리, 그리고 금연의 절대적 중요성을 강조해야 합니다.
Critical Warning
* 뇌출혈이 동반된 경우에는 혈관 재개통술이 절대 금기입니다. 반드시 뇌 영상(CT/MRI)으로 출혈 유무를 확인해야 합니다.
* 수술 시기는 가능한 한 빠른 시일 내(보통 2주 이내)에 시행하는 것이 재발 뇌졸중 예방에 효과적입니다.
* 협착 정도 판정 시, NASCET 방식(% 협착률)과 ECST 방식을 혼동하지 않도록 주의합니다.
TIA (일과성 허혈 발작) — 일과성 허혈 발작(Transient Ischemic Attack)은 뇌혈관 폐색으로 인한 일시적인 국소 신경학적 결손으로, 증상이 24시간 이내(대개 수분 내)에 완전히 소실되는 것을 특징으로 합니다. 뇌경색의 중요한 전조 증상이며, 향후 뇌졸중 발생의 강력한 예측 인자입니다.
CEA (경동맥 내막 절제술) — 경동맥 내막 절제술(Carotid Endarterectomy)은 목의 경동맥을 절개하여 내강을 좁히는 죽상경화반(Atheroma)을 제거하는 수술입니다. 증상성 중증 경동맥 협착증에서 뇌졸중 예방을 위한 표준 치료법입니다.
CAS (경동맥 스텐트 삽입술) — 경동맥 스텐트 삽입술(Carotid Artery Stenting)은 혈관내 중재 시술로, 대퇴동맥 등을 통해 카테터를 넣어 경동맥 협착 부위에 스텐트를 확장 설치하는 방법입니다. 고전적 CEA가 고위험인 환자군에서 대체 치료 옵션으로 고려됩니다.
NASCET — NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)은 증상성 경동맥 협착증 환자에서 CEA의 효용성을 입증한 대표적인 무작위 대조 시험입니다. 이 시험 결과, 협착률 70-99%인 증상성 환자에서 CEA가 약물 치료보다 뇌졸중 예방에 현저히 우월함이 증명되었습니다.
Bruit — 잡음(Bruit)은 청진 시 들리는 비정상적인 혈류음입니다. 경동맥 부위의 Bruit는 경동맥 협착을 시사하는 중요한 진찰 소견이지만, 협착의 정도와 반드시 비례하지는 않으며, 다른 원인(예: 대동맥판 협착증의 방사)에 의할 수도 있습니다.