35세 여성이 우측 하퇴 통증과 부종으로 내원하여 심부정맥혈전증(DVT)으로 진단되었다. 입원 후 비분획 헤파린을 이용한 항응고 치료를 시작하였다. 치료 시작 6일째, 특별한 출혈 증상은 없으나 혈소판 수치가 210,000/µL에서 50,000/µL로 급격히 감소하였다. 동시에 기존 증상이 악화되며 반대측 하지에 새로운 통증이 발생하였다. 말초 혈액 도말 검사에서 파편적 적혈구는 관찰되지 않았다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
1면역성 혈소판 감소증(ITP)
2혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP)
3헤파린 유발성 혈소판 감소증(HIT)✓ 정답
4파종성 혈관내 응고(DIC)
5전신홍반루푸스(SLE)
해설
헤파린 투여 후 5–10일 사이 혈소판이 급격히 감소하고 혈전이 동반되면 HIT를 의심해야 합니다.
Case Analysis
35세 여성 환자가 심부정맥혈전증(DVT) 진단 후 비분획 헤파린(Unfractionated Heparin) 항응고 치료를 시작했습니다. 치료 시작 6일째, 혈소판 수치가 210,000/µL에서 50,000/µL로 급격히 감소했습니다. 이는 헤파린 치료 시작 후 5-10일 사이에 발생하는 전형적인 시점입니다. 더욱 중요한 것은 혈소판 감소와 동반된 임상 소견입니다. 기존 DVT 증상의 악화와 반대측 하지에 새로운 통증이 발생한 것은 새로운 혈전증(Thrombosis)이 발생했음을 시사합니다. 이는 HIT의 핵심 특징인 '혈소판 감소증에 동반된 혈전증(Thrombosis with Thrombocytopenia)'에 부합합니다. 말초 혈액 도말에서 파편적 적혈구(Schistocyte)가 관찰되지 않았다는 점은 미세혈관병성 용혈성 빈혈을 동반하는 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP)이나 파종성 혈관내 응고(DIC)를 강력하게 배제하는 근거입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, HIT는 헤파린 노출 후 혈소판 수가 50% 이상 감소하거나 절대 수치가 150,000/µL 미만으로 떨어지며, 새로운 혈전증이 발생하는 경우로 정의됩니다. 본 증례는 이 진단 기준을 정확히 충족합니다.
Mnemonic
HIT를 기억하는 법: "HIT은 Heparin, Immune, Thrombosis (and Thrombocytopenia)" 헤파린에 대한 면역반응이 혈전증과 혈소판 감소증을 유발한다는 핵심 개념을 담고 있습니다.
Management
1. 치료: 즉시 모든 형태의 헤파린(정맥주사, 피하주사, 헤파린 도포 카테터 플러시 포함) 투여를 중단해야 합니다. HIT 치료의 1차 목표는 혈전증 예방이며, 이를 위해 비헤파린 항응고제(Non-heparin Anticoagulant)를 사용합니다. 예시로는 직접 트롬빈 억제제(Direct Thrombin Inhibitor)인 아르가트로반(Argatroban) (초기 주입 속도 2 µg/kg/min, aPTT 1.5-3배 유지)이나, 직접 Xa 인자 억제제인 폰다파리눅스(Fondaparinux)가 있습니다. 혈소판 수가 충분히 회복된 후(일반적으로 150,000/µL 이상)에 와파린(Warfarin)으로 장기 치료를 전환할 수 있으며, 이때 최소 5일간 중복 투여하고 INR이 치료 범위에 안정적으로 도달할 때까지 비헤파린 제제를 계속 사용해야 합니다.
2. 환자 교육: 향후 의료 기록에 HIT 병력을 명시하고, 어떤 상황에서도 헤파린 제재를 다시 사용해서는 안 된다는 점을 교육해야 합니다.
Critical Warning
HIT가 의심될 때 절대 와파린(Warfarin) 단독 요법을 시작해서는 안 됩니다. 혈소판이 낮은 상태에서 와파린을 시작하면 단백질 C와 S를 급격히 감소시켜 피부 괴사나 혈전증 악화를 초래할 수 있습니다. 또한, 저분자량 헤파린(LMWH)으로 교체하는 것도 금기입니다. HIT 항체는 헤파린-Platelet Factor 4 복합체에 반응하므로, LMWH과의 교차 반응률이 높기 때문입니다.
심부정맥혈전증 — 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)은 주로 하지의 심부 정맥에 혈전이 생기는 상태로, 폐색전증(Pulmonary Embolism)의 주요 원인입니다. Wells 점수 등을 이용한 임상적 평가가 중요합니다.
비분획 헤파린 — 비분획 헤파린(Unfractionated Heparin, UFH)은 항트롬빈(Antithrombin)을 활성화하여 Xa 인자와 트롬빈(Thrombin)을 억제하는 빠른 작용 항응고제입니다. 정맥주사로 투여하며, aPTT 모니터링이 필요하고 HIT 발생 위험이 저분자량 헤파린(LMWH)보다 높습니다.