70세 남자가 건강검진에서 발견된 복부 대동맥 확장 소견으로 내원하였다. 조영증강 CT 검사에서 신동맥 하부에 위치한 최대 직경 5.8 cm의 복부 대동맥류가 확인되었다. 환자는 복통이나 요통 등의 증상은 없으며 활력징후는 안정적이다. 영상 검사에서 근위부 혈관 길이는 충분하고 심한 혈관 굴곡은 없으며, 원위부 고정 부위도 잘 확보되어 있는 것으로 평가되었다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1동맥류 절제 및 인조혈관치환술
26개월 간격으로 영상 추적 관찰
3항응고 치료
4혈관 내 스텐트 그라프트 삽입술✓ 정답
5경피적 혈관성형술(PTA)
해설
무증상 복부 대동맥류라도 직경이 5.5 cm를 초과하면 수술적 치료가 필요하며, 해부학적으로 적합한 경우 혈관 내 스텐트 그라프트 삽입술이 우선 고려됩니다.
Case Analysis
70세 남성, 무증상 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)로 내원했습니다. 핵심 소견은 신동맥 하부(Infrarenal)에 위치한 최대 직경 5.8 cm의 동맥류입니다. 주요 가이드라인(ACC/AHA, ESVS)에 따르면, 무증상 복부 대동맥류의 치료 결정은 크기와 성장 속도에 기반합니다. 일반적으로 직경이 5.5 cm 이상이거나 6개월 동안 0.5 cm 이상 빠르게 성장할 경우, 파열 위험이 유의미하게 증가하므로 수술적 치료를 고려합니다. 본 증례는 5.8 cm로 명확한 치료 적응증에 해당합니다. 또한, CT 평가에서 근위부(목부위) 길이 충분, 심한 굴곡 없음, 원위부 고정 부위 확보 등은 혈관 내 대동맥류 수리술(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)에 적합한 해부학적 조건을 나타냅니다. 따라서, 개복 수술보다 침습도가 낮은 EVAR가 가장 적절한 1차 치료 옵션입니다.
Prof's Note
복부 대동맥류 치료의 '5-5-5 법칙'을 기억하세요. 무증상 환자에서 직경 5.0 cm 미만은 추적 관찰, 5.0-5.4 cm는 성장 속도에 따라 판단(보통 6-12개월 추적), 5.5 cm 이상은 수술 적응증입니다. 여성의 경우 파열 위험이 더 높아 5.0-5.2 cm부터 수술을 고려할 수 있습니다.
Management
본 환자에게는 혈관 내 대동맥류 수리술(EVAR)이 가장 적절한 치료입니다. 이는 양측 서혜부(또는 상완동맥)를 통해 카테터를 삽입하여 대동맥류 강 내에 스텐트 그라프트를 배치, 동맥류를 혈류로부터 격리시키는 시술입니다. 수술 전 정밀한 CT 혈관조영술로 해부학적 적합성을 재확인하고, 시술 후 첫 해에는 1, 6, 12개월에 CT 추적 검사를 시행하여 내막 누출(Endoleak) 등을 평가합니다.
Critical Warning
EVAR 후 가장 흔한 합병증은 내막 누출(Endoleak)입니다. 특히 Type II(요대동맥 등 측부혈관으로부터의 역류)는 비교적 양성 경과를 보일 수 있으나, Type I(근위부/원위부 고정 부위 누출)과 Type III(그라프트 파손)은 동맥류 확대 및 파열 위험을 지속시키므로 반드시 추가 시술(재-EVAR 또는 개복 수술 전환)이 필요합니다. 또한, EVAR 후 장기적으로 개복 수술로 전환될 가능성이 있다는 점을 환자에게 설명해야 합니다.
복부 대동맥류 — 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)는 복부 대동맥의 직경이 3.0 cm 이상이거나 정상 직경의 1.5배 이상으로 확장된 상태입니다. 가장 흔한 위치는 신동맥 하부(Infrarenal)입니다. 주요 위험 인자는 흡연, 고령, 남성, 가족력, 고혈압, 죽상동맥경화증입니다.
EVAR — 혈관 내 대동맥류 수리술(Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)은 개복 수술 없이 카테터를 이용해 대동맥류 강 내에 스텐트 그라프트를 삽입하여 동맥류를 격리시키는 최소 침습 시술입니다. 개복 수술에 비해 초기 사망률과 합병증 발생률이 낮고 회복이 빠르지만, 장기적 내구성 문제와 정기적 추적 검사가 필요합니다.
신동맥 하부 — 신동맥 하부(Infrarenal)는 양측 신동맥(Renal arteries)이 시작되는 부분보다 아래쪽에 위치한 복부 대동맥을 의미합니다. 복부 대동맥류의 약 90% 이상이 이 부위에 발생하며, 이는 신장 혈류를 유지하면서 수술 또는 EVAR를 시행할 수 있어 치료에 유리한 조건이 됩니다.
내막 누출 — 내막 누출(Endoleak)은 EVAR 후 스텐트 그라프트 바깥쪽과 동맥류 주머니 사이에 지속적인 혈류가 존재하는 상태입니다. 5가지 타입(Type I-V)으로 분류되며, 그 중 Type I(고정 부위 누출)과 Type III(그라프트 파손)은 즉각적인 중재가 필요한 고위험 합병증입니다.
해부학적 적합성 — EVAR의 해부학적 적합성은 근위부 고정 구역(Proximal landing zone)의 길이와 각도, 원위부 고정 구역(Distal landing zone) 상태, 장골동맥의 굵기와 굴곡 정도 등으로 평가됩니다. 적절한 적합성이 확보되지 않으면 시술 실패나 합병증 위험이 높아집니다.