50세 남자가 토혈과 흑색변으로 내원하였다. 응급 상부 위장관 내시경 검사에서 십이지장 궤양에서 활동성 출혈이 관찰되어 내시경적 지혈술을 시행하였다. 이후 일시적으로 안정되었으나, 수시간 후 다시 혈압 저하와 함께 재출혈이 발생하였다. 추가적인 내시경적 지혈 시도에도 불구하고 출혈이 지속되어 수술을 시행하기로 하였다. 수술 중 십이지장을 열어 확인한 결과, 후벽부 궤양에서 동맥성 출혈이 확인되었다. 이 환자에서 가장 적절한 수술적 처치는?
1궤양 부위 소작
2궤양 절개 후 출혈 혈관 결찰✓ 정답
3위 전 절제술
4미주 신경 절제술 단독
5위 우회술
해설
출혈성 궤양의 수술은 궤양 부위를 절개하여 출혈이 발생하는 혈관을 정확히 확인하고 결찰하는 것이다.
Case Analysis
50세 남성, 십이지장 궤양(Duodenal ulcer)으로 인한 상부 위장관 출혈(Upper GI bleeding) 증례입니다. 내시경적 지혈(Endoscopic hemostasis) 후에도 재출혈이 발생한 난치성 출혈(Refractory bleeding)입니다. 수술 중 확인된 십이지장 후벽부 궤양에서의 동맥성 출혈은 종종 위십이지장동맥(Gastroduodenal artery)의 분지인 전상췌십이지장동맥(Anterior superior pancreaticoduodenal artery)이 관련됩니다. 교과서(Sabiston's Textbook of Surgery)에 따르면, 내시경 치료 실패 후의 수술 적응증은 지속적/재발성 출혈, 수혈 요구량 증가, 혈역학적 불안정 등입니다. 이 경우 가장 직접적이고 확실한 방법은 궤양 부위를 절개(Pyloroduodenotomy)하여 출혈 혈관을 직접 확인하고 결찰하는 것입니다.
Prof's Note
십이지장 후벽 궤양 출혈은 '썩구멍(Posterior wall) 궤양'으로 기억하세요. 해부학적으로 바로 뒤에 위십이지장동맥이 지나가기 때문에 대량 출혈의 위험이 큽니다. 내시경적 지혈이 실패하면, 수술은 결찰(Ligation)이 우선이며, 위 절제술(Gastrectomy)은 선택이 아닌 필수 동반 수술이 아닙니다. 단순 결찰만으로도 대부분 조절 가능합니다.
Management
1. 수술적 처치: 정중 절개(Midline incision) 후 위유문부(Pylorus)와 십이지장을 세로로 절개합니다(Pyloroduodenotomy). 궤양 기저부(Ulcer base)를 확인하고, 박리된 동맥의 양단을 비흡수성 봉합사(Non-absorbable suture, e.g., Silk)로 U-봉합(U-stitch)하여 확실히 결찰합니다. 필요시 위동맥 결찰(Gastric artery ligation)을 동반할 수 있습니다.
2. 수술 후 관리: PPI(Proton Pump Inhibitor, 예: 오메프라졸 정주)를 지속 투여하여 위산 분비를 억제하고 궤양 재발을 방지합니다. H. pylori 감염이 확인되면 제균 치료를 시행합니다.
Critical Warning
난치성 십이지장 궤양 출혈에서 궤양 부위만 소작(Cauterization)하는 것은 금기입니다. 수술 중 시야가 제한된 상태에서 소작은 출혈 혈관을 완전히 폐쇄하지 못할 뿐만 아니라, 조직 괴사로 인해 더 큰 출혈이나 천공(Perforation)을 유발할 수 있습니다. 반드시 절개 후 직접 결찰해야 합니다. 또한, 미주신경절제술(Vagotomy) 단독 시행은 절대 금기입니다. 이는 위산 분비를 줄이는 예방적 수술일 뿐, 진행 중인 활성 출혈을 멈추지 못합니다.
십이지장 궤양 — 십이지장 궤양(Duodenal ulcer)은 십이지장 점막에 생긴 결손으로, Helicobacter pylori 감염이나 NSAID 복용이 주요 원인입니다. 후벽 궤양은 대혈관과 인접해 대량 출혈 위험이 높습니다.