56세 남자가 수년 전부터 점차 악화되는 연하곤란과 식후 음식물 역류를 주소로 내원하였다. 증상은 특히 누운 자세에서 심해지며, 야간 기침과 흡인 증상이 반복된다. 바륨 식도조영술에서 횡경막 바로 위 원위 식도에 4cm 크기의 주머니 모양 돌출 병변이 관찰되었고, 식도 내압 검사에서 식도 원위부 연동운동 장애가 동반되어 있다. 증상은 지속적으로 악화되는 양상이다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1경과 관찰
2내시경적 풍선 확장술
3내시경적 게실 절제술 단독
4근육절개술 및 게실 제거술✓ 정답
5식도 절제술
해설
증상이 있는 epiphrenic 식도게실에서는 원인인 운동장애를 교정하는 근육절개술과 게실 제거술을 함께 시행합니다.
Case Analysis
환자는 56세 남성으로, 점진적으로 악화되는 연하곤란(Dysphagia)과 식후 역류, 특히 누운 자세에서 심해지는 증상 및 야간 기침과 흡인(Aspiration)을 보입니다. 이는 식도 게실(Esophageal diverticulum)의 전형적인 증상입니다. 바륨 식도조영술에서 횡경막 바로 위 원위 식도에 위치한 4cm 크기의 주머니 모양 돌출 병변은 횡격막상 식도 게실(Epiphrenic diverticulum)을 시사합니다. 결정적인 단서는 식도 내압 검사(Esophageal manometry)에서 확인된 식도 원위부 연동운동 장애입니다. Epiphrenic diverticulum은 대부분 식도 이완불능증(Achalasia), 식도 경련(Esophageal spasm)과 같은 원위 식도의 운동 장애(Distal esophageal motility disorder)로 인한 내압 상승에 의한 가성 게실(Pulsion diverticulum)입니다. 따라서, 단순히 게실만 제거하면 근본 원인이 해결되지 않아 재발 위험이 높습니다. 증상이 지속적으로 악화되고 흡인 증상까지 동반된 이 경우, 수술적 치료가 적응증입니다.
Prof's Note
식도 게실의 치료는 위치와 기전에 따라 결정됩니다. Zenker's diverticulum(인두식도 게실)은 인두근 절제술(cricopharyngeal myotomy)과 게실 절제/고정술을 시행합니다. 반면, Epiphrenic diverticulum(횡격막상 게실)의 치료 원칙은 근본적인 운동 장애를 해결하는 근육절개술(Myotomy)과 게실 제거술(Diverticulectomy)을 반드시 병행하는 것입니다. 운동 장애를 교정하지 않은 채 게실만 제거하면 문합부 누출(Anastomotic leak)의 위험이 현저히 증가합니다.
Management
Epiphrenic diverticulum에 대한 표준 수술은 근육절개술(Esophageal myotomy)과 게실 제거술(Diverticulectomy)의 병합 수술입니다. 근육절개는 게실의 경부(cervix)에서 위(Stomach)까지 충분히 길게 시행하여 기저 운동 장애를 완전히 해소해야 합니다. 종종 fundoplication을 추가하여 역류성 식도염을 예방하기도 합니다. 접근법은 개흉술(Thoracotomy) 또는 최소 침습적 흉강경/복강경 수술이 가능합니다.
Critical Warning절대 운동 장애를 교정하지 않은 채 게실만 절제해서는 안 됩니다. 이는 문합부의 긴장도를 높여 치명적인 문합부 누출(Anastomotic leak) 및 농흉(Empyema)의 위험을 급격히 증가시킵니다. 또한, 내시경적 풍선 확장술은 이 경우 금기이며, 게실 천공(Perforation) 위험이 있습니다.
Epiphrenic diverticulum — 횡격막상 식도 게실로, 횡격막 바로 위의 원위 식도에 발생하는 가성 게실(Pulsion diverticulum)입니다. 대부분 식도 이완불능증(Achalasia)이나 식도 경련과 같은 원위 식도 운동 장애가 동반됩니다.
Esophageal manometry — 식도 내압 검사로, 식도의 운동 기능과 하부 식도 괄약근(LES)의 이완 기능을 평가하는 검사입니다. 본 증례에서 원위 식도 연동운동 장애를 확인하여 게실의 원인을 규명하고 수술 계획(근육절개 범위)에 필수적인 정보를 제공합니다.
Pulsion diverticulum — 가성 게실로, 관강 내 압력 증가로 인해 점막과 점막하층이 근육층의 약한 부분을 통해 탈출하여 형성됩니다. Epiphrenic diverticulum과 Zenker's diverticulum이 대표적입니다.
Myotomy — 근육절개술. Epiphrenic diverticulum 수술 시, 게실을 유발한 기저 운동 장애(예: 이완불능증)를 해결하기 위해 식도 원위부 및 하부 식도 괄약근(LES)의 근육층을 절개하는 시술입니다.
Aspiration — 흡인. 식도 게실에 정체된 음식물이나 분비물이 기도로 들어가는 현상입니다. 본 증례의 야간 기침 원인이 되며, 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)으로 이어질 수 있는 중증 합병증입니다.