Case Analysis
48세 남자가 심한 구토 후 발생한 갑작스러운 흉통/상복부 통증, 연하 시 악화, 호흡곤란을 호소합니다. V/S에서 발열과 빈맥이 있으며, 신체 검진에서 피하기종, 흉부 X-ray에서 종격동 기종과 좌측 흉막 삼출이 확인되었습니다. 이는 심한 구토 후 발생한 통증 + 종격동/피하 공기라는 매우 전형적인 Boerhaave 증후군(자발적 식도 파열)의 소견입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 이러한 임상적 삼중주(구토, 흉통, 피하기종)는 진단에 매우 유의미합니다. 식도 파열로 인해 위 내용물이 종격동과 흉막강으로 유출되면 급속히 진행하는 화학적/세균성 종격동염과 패혈증을 유발하므로, 즉각적인 응급 처치가 생명을 좌우합니다.
Management
Boerhaave 증후군의 초기 응급 처치는 NPO(금식), 비위관(Nasogastric tube) 삽입을 통한 위 감압, 공격적인 정맥 수액 재수화, 그리고 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸 또는 카바페넴)의 즉각적인 투여입니다. 이는 패혈성 쇼크 예방을 위한 기초입니다. 이후 흉관 삽입으로 흉막 삼출/기흉을 관리하고, 조영제 식도 조영술 또는 CT로 파열 위치와 크기를 확인한 후, 대부분의 경우 수술적 봉합 및 배농이 필요합니다.
Critical Warning위내시경은 초기 진단/치료 수단이 아닙니다. 공기가 주입되면 파열을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다. 또한, PPI 투여나 단순 관찰은 패혈증으로 인한 사망을 초래할 수 있는 치명적 실수입니다. 흉관 삽입은 필수적이지만, 감압과 항생제 치료 없이 단독으로 시행하는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못합니다.
Boerhaave 증후군 — 심한 구토로 인한 식도 내압의 급격한 상승에 의해 발생하는 자발적 식도 파열. 주로 식도 하부 좌후벽에 발생하며, 급속한 종격동염과 패혈증을 유발합니다.
종격동 기종 — 흉부 X-ray에서 종격동 구조물 주변에 공기가 보이는 소견. 식도나 기관지 파열, 기흉, 감염성 기종 등이 원인이 될 수 있으며, 본 증례에서는 식도 파열의 결정적 단서입니다.
피하기종 — 피하 조직에 공기가 고여 만져지는 소견. 크레피투스라고도 합니다. 종격동이나 흉막강의 공기가 피하 조직으로 퍼져 나타나며, 내부 장기 파열을 시사하는 중요한 징후입니다.
흉막 삼출 — 흉막강 내에 비정상적으로 체액이 고이는 상태. 본 증례에서는 식도 파열로 유출된 위 내용물이나 염증성 삼출액에 의한 흉수일 가능성이 높습니다.
광범위 항생제 — 구강 및 위장관 상재균을 포함한 혐기성균과 호기성균을 모두 커버하는 항생제 요법. Boerhaave 증후군에서는 종격동염과 패혈증 예방을 위해 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸 또는 카바페넴 등이 사용됩니다.