68세 남자가 수개월 전부터 발생한 간헐적인 연하곤란과 식후 목에 걸리는 느낌을 주소로 내원하였다. 소량의 음식물 역류와 구취를 호소하나 흡인성 폐렴 병력은 없다. 바륨 식도조영술에서 인두–식도 접합부 후벽에 1.5 cm 크기의 주머니 모양 돌출 병변이 관찰되었다. 증상은 일상생활에 불편을 줄 정도로 지속된다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1경과 관찰
2내시경적 게실 절제술
3윤상인두근 근육절개술✓ 정답
4내시경적 풍선 확장술
5식도 절제술
해설
2 cm 이하의 작은 Zenker 게실에서는 게실 제거 없이 윤상인두근 근육절개술만으로도 증상 호전을 기대할 수 있습니다.
Case Analysis
68세 남성의 주요 증상은 간헐적 연하곤란(Dysphagia), 식후 목에 걸리는 느낌, 소량 음식물 역류 및 구취입니다. 흡인성 폐렴 병력이 없다는 점은 심각한 기도 흡인이 아직 없다는 것을 시사합니다. 바륨 식도조영술에서 인두-식도 접합부 후벽에 1.5cm 크기의 주머니 모양 돌출이 확인되었습니다. 이 위치와 형태는 전형적인 젠커 게실(Zenker's diverticulum)을 지지합니다. 젠커 게실은 인두 후벽의 약한 부위인 킬리안 삼각(Killian's triangle)을 통해 발생하는 가성 게실(False diverticulum)로, 점막과 점막하층이 탈출한 것입니다. 핵심 병인은 윤상인두근(Cricopharyngeus muscle)의 이완 부조화 또는 경련으로 인한 상부 식도괄약근(UES)의 기능 장애입니다. 이로 인해 삼킴 시 식도 내 압력이 상승하여 게실이 형성되고, 음식물이 게실에 갇혀 부패하면서 구취와 역류 증상을 유발합니다. 본 증례는 증상이 일상생활에 불편을 줄 정도로 지속되므로 적극적 치료가 필요하며, 게실 크기가 1.5cm로 작습니다. 치료의 목표는 근본 원인인 윤상인두근의 기능 장애를 해결하는 것입니다.
Mnemonic
젠커 게실(Zenker's)의 핵심: "KILLian the CRICOpharyngeus"
* KILLian 삼각에서 발생하는 가성 게실.
* 원인은 CRICOpharyngeus muscle의 이완 장애.
* 치료는 이 근육을 절개(Cricopharyngeal Myotomy).
Management
본 환자에게 가장 적절한 치료는 윤상인두근 근육절개술(Cricopharyngeal Myotomy)입니다. 2cm 미만의 작은 젠커 게실에서는 게실 자체를 제거하지 않고, 근본 원인인 경련된 윤상인두근을 내시경적 또는 경경부 접근을 통해 절개함으로써 삼킴 시 식도 입구의 개방을 용이하게 하고 게실 내 음식물 정체를 방지할 수 있습니다. 이는 증상을 현저히 호전시키고 게실의 진행을 막는 표준 치료법입니다. 수술은 전신 마하 하에 시행되며, 최근에는 내시경을 이용한 내시경 게실 절개술(Endoscopic Diverticulostomy)이 선호되는 추세입니다.
Critical Warning
* 게실 절제술(Diverticulectomy)만 단독으로 시행하는 것은 금기입니다. 근본적인 근육 장애를 해결하지 않으면 게실이 재발하거나 누공이 발생할 위험이 높습니다. 따라서 게실 절제가 필요한 경우에도 반드시 동반 근육절개술을 시행해야 합니다.
* 내시경적 풍선 확장술은 젠커 게실의 치료법이 아닙니다. 이는 하부 식도괄약근(LES)의 이완불능증(Achalasia) 치료에 사용되는 방법으로, 상부 식도괄약근(UES) 영역에서 시행하면 천공 위험이 큽니다.
젠커 게실 — 젠커 게실(Zenker's diverticulum)은 인두-식도 접합부 후벽의 킬리안 삼각에서 발생하는 가성 게실입니다. 주된 원인은 윤상인두근(Cricopharyngeus muscle)의 이완 부조화로, 삼킴 곤란, 미각 역류, 구취를 유발합니다.
윤상인두근 근육절개술 — 윤상인두근 근육절개술(Cricopharyngeal Myotomy)은 젠커 게실의 근본 원인을 치료하는 수술로, 경련되거나 이완이 잘되지 않는 윤상인두근(상부 식도괄약근의 주요 구성 근육)을 절개하여 삼킴 시 식도 입구의 저항을 감소시키는 방법입니다.
가성 게실 — 가성 게실(False diverticulum 또는 Pulison diverticulum)은 장벽의 모든 층이 아닌, 점막과 점막하층만이 근육층의 약한 부위를 통해 탈출한 것을 말합니다. 젠커 게실이 대표적인 예이며, 장벽 내 압력 상승이 주요 기전입니다.
바륨 식도조영술 — 바륨 식도조영술(Barium Esophagography)은 삼킴 장애 평가에 유용한 영상 검사입니다. 바륨을 삼키게 하여 식도의 구조적 이상(게실, 협착, 탈장), 운동 기능 및 역류를 동영상으로 관찰할 수 있어, 젠커 게실 진단에 일차적 선택 검사입니다.
연하곤란 — 연하곤란(Dysphagia)은 음식물을 삼키기 어려운 증상으로, 구강인두성(Oropharyngeal)과 식도성(Esophageal)으로 구분합니다. 본 증례의 '목에 걸리는 느낌'은 젠커 게실에서 흔히 나타나는 구강인두성 연하곤란의 전형적 특징입니다.