생후 1일 된 3.4kg 남아가 질식 분만 후 신체진찰을 위해 내원하였다. 출생 당시 어깨 난산 이 있었으며, 분만 직후부터 좌측 상지의 움직임이 감소하였다. 진찰에서 좌측 팔은 몸에 붙이고, 내회전되어 있으며, 팔꿈치를 펴고 손목은 굽혀진 자세를 보인다. Moro 반사는 좌측에서 소실되었으나, 쥐기 반사는 정상적으로 유지되어 있다. 상지 감각 저하는 명확하지 않으며, 호흡음은 정상이다. 가장 의심되는 진단은?
Case Analysis
환자는 생후 1일 된 신생아로, 어깨 난산(Shoulder dystocia) 병력이 있습니다. 분만 직후부터 좌측 상지 움직임 감소를 보이며, 진찰 소견은 매우 특징적입니다. 좌측 팔이 몸에 붙이고(Adducted), 내회전(Internally rotated), 팔꿈치를 펴고(Extended), 손목을 굽힌(Flexed) 자세는 전형적인 '대시병사(waiter's tip)' 자세입니다. 이는 상완 신경총(C5, C6 신경근)의 손상을 의미합니다. Moro 반사는 상완 신경총의 기능을 평가하는 반사로 좌측에서 소실되었으나, 쥐기 반사(C8, T1 분포)는 정상입니다. 이는 손상이 상완 신경총의 상부 트렁크(Upper trunk)에 국한되어 있음을 시사합니다. 감각 저하가 명확하지 않고 호흡음이 정상인 점은 광범위한 손상이나 횡격막 신경(C3,4,5) 마비를 배제하는 소견입니다. 이러한 임상 양상은 교과서적으로 상완 신경총 마비 중 Erb-Duchenne 마비(Erb's Palsy)에 부합합니다.
Mnemonic
Erb's Palsy의 특징적인 자세를 기억하는 법: "대시병사가 팔을 안쪽으로 돌려 팔꿈치를 펴고 손목을 굽힌다" 또는 손상 부위를 기억하는 법: C5, C6 신경근 손상 = "ERB" (Extension of elbow, Rotation internal, Baby's arm adducted).
Management
Erb's Palsy의 초기 치료는 보존적 관리가 원칙입니다. 신경의 회복을 기다리며, 구축 방지를 위한 물리치료(Physical therapy)와 관절 가동범위 운동(ROM exercise)을 즉시 시작합니다. 팔을 안정된 위치(중립 또는 약간 외전)에 고정시키기 위해 보조기를 사용할 수 있습니다. 대부분의 경우(약 80-90%)는 생후 3-6개월 이내에 자연 회복됩니다. 회복이 지연되거나 불완전한 경우, 신경 전도 검사(EMG/NCS)를 시행하고, 3-9개월 경에 신경 봉합술, 신경 이식술, 또는 건 전이술(Tendon transfer)과 같은 수술적 치료를 고려합니다.
Critical Warning
전공의가 가장 흔히 저지르는 실수는 골절을 배제하지 않고 마비로만 치료를 시작하는 것입니다. 어깨 난산 시 쇄골 골절(Clavicle fracture)이 동반될 수 있으므로, 반드시 단순 X-ray 촬영으로 선행 골절을 배제해야 합니다. 또한, 보호자에게 관절 구축 방지를 위한 꾸준한 재활의 중요성을 강조하여 교육해야 합니다. 방치 시 영구적인 기능 장애로 이어질 수 있습니다.
어깨 난산 — 어깨 난산(Shoulder dystocia)은 분만 중 태아의 머리는 나왔으나 어깨가 모친의 치골 결합 뒤에 걸려 진행이 멈춘 상태를 말합니다. 신생아에게는 상완 신경총 마비, 쇄골/상완골 골절, 저산소증 등의 위험이 있으며, 모친에게는 심한 회음열상, 자궁파열의 위험이 있습니다.
Moro 반사 — Moro 반사(Moro reflex)는 신생아의 원시 반사로, 갑작스러운 자극(예: 머리 뒤로 젖히기)에 대해 양팔을 벌리고 낮은 소리를 내며, 이후 안기는 동작을 보입니다. 이 반사의 비대칭성은 상완 신경총 손상이나 쇄골 골절을 시사하는 중요한 신호입니다.
상완 신경총 — 상완 신경총(Brachial plexus)은 목의 C5부터 T1 신경근에서 기시하여 팔과 손의 대부분의 운동 및 감각을 지배하는 신경 네트워크입니다. 분만 시 견인으로 인한 손상이 흔하며, 손상 부위에 따라 Erb's Palsy(C5,6), Klumpke's Palsy(C8, T1), 전체 마비 등으로 나타납니다.
Erb's Palsy — Erb's Palsy (Erb-Duchenne 마비)는 상완 신경총의 상부 트렁크(C5, C6 신경근) 손상으로 인한 마비입니다. 특징적인 '대시병사(waiter's tip)' 자세(어깨 내전, 내회전, 팔꿈치 신전, 전완 회내, 손목 굴곡)를 보이며, 상완이두근 반사 소실, 상박 외회전 및 전박 굴곡 약화가 나타납니다.
쥐기 반사 — 쥐기 반사(Grasp reflex)는 신생아의 손바닥을 자극하면 강하게 손가락을 굽히는 원시 반사입니다. 이 반사는 C8과 T1 신경근의 기능을 반영합니다. Erb's Palsy 환자에서 이 반사가 정상인 것은 손상이 하부 신경근(C8, T1)에는 미치지 않았음을 확인시켜 주는 중요한 진찰 소견입니다.