17세 남학생이 “나는 남자로 태어났지만 여자로 살아야 합니다”라고 말하며 내원하였다. 초등학교 시절부터 여자아이들과 어울리는 것을 선호하였고, 사춘기 이후에는 자신의 2차 성징(수염, 변성된 목소리)에 대해 강한 거부감을 느껴왔다. 최근에는 여성 의복을 착용하고 외출하며, 향후 호르몬 치료와 성전환수술을 받고 싶다고 한다. 이러한 생각은 3년 이상 지속되었고, 이로 인해 학교생활과 또래 관계에서 갈등을 겪고 있다. 정신병적 증상은 없으며, 망상이나 환청은 부인한다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1성적 취향 장애
2의상도착증
3신체이형장애
4성별 불쾌감✓ 정답
5여성물건애
해설
자신의 생물학적 성과 성 역할에 대해 6개월 이상 지속되는 불편감과 반대 성이 되기를 원하는 경우는 성별 불쾌감입니다.
Case Analysis
성별 불쾌감은 자신의 생물학적 성과 성 정체성 사이의 현저한 불일치로 인해 지속적인 고통이나 기능 저하가 있는 경우 진단합니다. 단순한 성적 지향(동성애 등)과는 무관하며, 망상이나 정신병적 증상에 의한 왜곡도 아닙니다. 본 증례는 사춘기 이후 2차 성징에 대한 강한 거부감과 반대 성이 되기를 원하는 소망이 3년 이상 지속되고 있어 DSM-5 진단 기준을 충족합니다.
Prof's note
지속적(3년) + 2차 성징에 대한 강한 거부감 + 반대 성이 되기를 원함 + 기능 저하 → 성별 불쾌감입니다.
정신병적 증상이 없어 망상적 사고는 아닙니다.
Management
1차: 정신건강의학과 전문 평가 및 지지적 면담
청소년: 사춘기 억제제 고려
성인 또는 법적 기준 충족 시: 단계적 호르몬 치료 → 성확정수술
동반 우울·불안 평가 필수.
Critical Warning
성별 불쾌감 환자는 자살 위험이 높습니다.
강압적 교정 치료는 해롭고 금기입니다.
HSDD — Hypoactive Sexual Desire Disorder: 지속적 또는 반복적으로 성적/에로틱한 생각이나 환상, 그리고 성적 활동에 대한 욕구가 결여되거나 부족한 상태로, 개인에게 심각한 고통을 초래합니다.
PHQ-9 — Patient Health Questionnaire-9: 주요우울장애 선별 및 중증도 평가를 위한 9문항 자가 보고 설문지입니다. 10점 이상이면 우울증 가능성을 고려해야 하며, 15점 이상은 중등도 이상의 우울증을 시사합니다.
SSRI — Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: 주요우울장애의 1차 치료제입니다. 그러나 흔한 부작용으로 성기능 장애(성욕저하, 오르가슴 장애, 발기부전)를 유발할 수 있어 처방 시 주의가 필요합니다.
SIGECAPS — 우울증 진단을 위한 증상 평가 Mnemonic입니다: Sleep, Interest, Guilt, Energy, Concentration, Appetite, Psychomotor, Suicidality. 성적 흥미 감소는 'Interest'에 해당합니다.
DSM-5 — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: 정신질환의 표준 진단 기준을 제공하는 매뉴얼입니다. 주요우울장애의 진단은 여기에 명시된 9가지 증상 중 5개 이상이 2주 동안 지속되어야 합니다.