심화 해설
Case Analysis
환자는 52세 여성으로, 과대망상(노화 방지 약 개발, 100세까지 젊게 살 수 있다는 믿음)이 주된 증상입니다. 그러나 기분 고양, 수면 감소, 과잉 행동 등 조증 삽화(manic episode)의 핵심 증상은 없습니다. 또한, 환각이나 와해된 언어는 없으며, 사회적 기능이 부분적으로 유지되고 있습니다. 이는 DSM-5 진단 기준에 따라, 조현병이나 양극성장애 I형에서 보이는 광범위한 증상 없이, 비기괴적(non-bizarre) 망상이 1개월 이상 지속되는 망상장애(Delusional Disorder)의 전형적인 모습입니다. 따라서, 과대망상이 있더라도 조증 증상이 동반되지 않는 이 증례의 1차 진단은 망상장애입니다. 이 경우, 가장 중요한 감별 대상은 과대망상을 동반한 조증 삽화가 있는 양극성장애 I형입니다. 조증 삽화가 있다면 망상장애가 아닌 양극성장애로 진단해야 하기 때문입니다.
Prof's Note
과대망상이 있다고 무조건 양극성장애가 아닙니다. "망상의 내용(Content)"보다 "망상이 발생한 맥락(Context)"이 더 중요합니다. 망상장애는 망상 자체를 제외하면 정신 기능이 비교적 온전합니다. 반면, 양극성장애의 조증 삽화에서 나타나는 과대망상은 기분 고양, 활동 증가, 판단력 저하 등 조증의 다른 핵심 증상들과 함께 패키지로 나타납니다. 이 환자에게는 그런 패키지 증상이 없으므로, 망상장애가 더 적합한 진단입니다.
임상 시나리오
Management
망상장애의 1차 치료는 항정신병약물(Antipsychotics)입니다. Pimozide가 과대형 망상장애에 전통적으로 사용되었으나, 현재는 Risperidone, Olanzapine 등 비정형 항정신병약물을 선호합니다. 치료는 장기간 유지되어야 하며, 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy)를 병행하여 망상에 대한 통찰력을 높이고 대처 기술을 강화할 수 있습니다. 환자의 사회적 기능이 부분적으로 유지된다는 점을 활용한 지지적 심리치료도 중요합니다.
Critical Warning
환자가 자신의 망상에 대해 확고하게 믿고 있기 때문에, 직접적으로 망상을 반박하거나 논쟁하는 것은 치료 관계를 파괴하고 치료 불이행으로 이어질 수 있습니다. 대신, "선생님께서 그렇게 믿고 계시는군요. 그 믿음이 선생님께 스트레스를 주고 고통스럽게 만드는 것 같아, 그 고통을 덜어드리는 데 함께 해보는 건 어떨까요?"와 같이 망상의 내용보다는 망상으로 인한 고통에 초점을 맞춰 접근해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.