36세 여성이 남편과 함께 내원했다. 남편은 "아내가 6개월 전부터 '피부 아래 기생충이 살고 있다'며 피부를 긁어 상처를 냅니다"라고 호소했다. 환자는 "벌레를 제거하기 위해" 피부를 날카로운 도구로 파냈고, 양측 전완부에 다수의 자해 흔적이 관찰된다. V/S 정상. 피부과 검진 및 조직검사상 기생충 감염 소견 없음. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1신체증상장애
2망상장애✓ 정답
3조현병
4강박장애
5인위성 장애
해설
검사로 반박되어도 유지되는 “피부 아래 기생충이 있다”는 고정된 믿음은 망상이다. 이는 망상장애-신체형(망상성 기생충증)에 해당한다.
Case Analysis
이 환자는 6개월 이상 “피부 아래 기생충이 산다”는 믿음을 확신 수준으로 유지하고 있다. 피부과 검사 및 조직검사에서 감염 소견이 없음에도 불구하고 믿음이 지속되며, 이를 제거하기 위해 피부를 파내는 행동까지 보인다. 이는 현실과 명백히 불일치하는 고정된 믿음(망상) 에 해당한다.
망상장애는 1개월 이상 지속되는 비기괴적 망상을 특징으로 하며, 다른 뚜렷한 정신병적 증상 없이 비교적 기능이 유지되는 경우가 많다. 본 사례는 기생충 감염이라는 비교적 현실 가능성이 있는 주제의 망상으로, 망상장애 중 신체형(망상성 기생충증)에 해당한다. 반면 심기증(질병불안장애)은 질병에 대한 과도한 불안이 중심이며, 확신 수준의 망상이 아니라 걱정과 집착의 형태를 보인다.
Prof's note
망상성 기생충증(delusional parasitosis)은 중년 여성에서 비교적 흔하며, 피부과를 먼저 방문하는 경우가 많다. “검사 음성에도 확신 유지”가 핵심 단서이다. 심기증과의 감별 포인트는 ‘불안 중심인가, 확신 중심인가’이다.
Management
항정신병 약물(특히 비정형 항정신병제)을 사용한다. 초기에는 직접 망상을 논박하기보다 치료적 동맹 형성이 중요하다. 피부 손상에 대한 상처 치료 및 자해 예방도 필요하다.
Critical Warning
망상에 근거한 자해 행동이 지속될 수 있다. 피부를 반복적으로 손상시키는 경우 감염, 흉터, 2차 합병증 위험이 있으므로 적극적 정신과 치료가 필요하다.
망상장애 — 망상장애(Delusional Disorder)는 기괴하지 않은(non-bizarre) 내용의 망상이 1개월 이상 지속되며, 조현병의 특징적 증상이 없고, 기능 장애가 망상에 국한되는 정신질환입니다. 신체형, 피해형, 질투형 등 아형이 있습니다.
심기증 — 심기증(Delusional Parasitosis)은 망상장애의 신체형(Somatic Type)에 속하며, 피부나 몸 안에 벌레나 기생충이 산다는 확고한 망상을 특징으로 합니다. 이로 인해 자해적 피부 손상이 흔히 동반됩니다.
비전형 항정신병약 — 비전형 항정신병약(Atypical Antipsychotics)는 도파민 D2 수용체 뿐만 아니라 세로토닌 수용체(특히 5-HT2A)에도 작용하여, 전형적 약물에 비해 늦추체외로증후군(Extrapyramidal Symptoms, EPS) 위험이 낮은 2세대 항정신병 약물입니다. Risperidone, Olanzapine 등이 대표적입니다.
자해 행동 — 본 증례에서의 자해 행동(Self-injurious Behavior)은 망상적 믿음에 직접적으로 기인한 것으로, 망상의 내용을 해결하려는 목적이 있습니다. 이는 경계선 성격장애 등에서 보이는 정서 조절을 위한 자해와 그 동기가 다릅니다.
DSM-5 — DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)는 미국정신의학회(APA)에서 출판한 정신질환의 표준 진단 분류 및 기준 매뉴얼입니다. 임상 현장에서 정신질환 진단을 내리는 데 널리 사용되는 도구입니다.