43세 여성이 조현병으로 clozapine 300mg을 복용 중 "변비가 심해서 3일째 배변을 못 했고, 배가 심하게 아픕니다"라며 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 95회/분, BT 37.8°C. 복부 팽만과 압통이 있으며, 장음 감소. 복부 X-ray상 대장 확장 소견. 위 환자에게 발생한 합병증은?
1마비성 장폐색✓ 정답
2기계적 장폐색
3충수염
4게실염
5과민성 장증후군
해설
Clozapine의 강력한 항콜린 작용으로 인한 중증 변비는 마비성 장폐색으로 진행할 수 있으며, 응급 처치가 필요하다.
Case Analysis
43세 여성, 조현병(Schizophrenia) 환자로 clozapine을 복용 중입니다. 주 호소는 3일간의 변비와 심한 복통입니다. V/S상 미열(37.8°C)이 있으며, 복부 검진에서 팽만, 압통, 장음 감소가 확인됩니다. 복부 X-ray는 대장 확장을 보입니다. 이는 장관의 확장과 함께 장운동이 정지된 상태를 시사합니다. Clozapine은 강력한 항콜린 작용(anticholinergic effect)을 가진 비정형 항정신병 약물로, 이는 장관의 평활근 수축을 억제하고 분비를 감소시켜 심한 변비를 유발합니다. 이 변비가 진행되어 장관의 마비와 확장을 초래한 상태가 바로 마비성 장폐색(Paralytic Ileus)입니다. 교과서적으로, 마비성 장폐색은 복부 수술 후, 전해질 이상, 약물(특히 항콜린제, 오피오이드) 등이 원인이 되어 장관의 운동 기능이 마비되어 발생하며, 복부 X-ray에서 전반적인 장관의 확장과 기액면(air-fluid level)이 특징입니다.
Mnemonic
마비성 장폐색의 주요 원인을 기억하는 법: "3I + Drugs"
* Infection (복강 내 염증, 패혈증)
* Ischemia (장간막 허혈)
* Injury/Inflammation (수술 후, 췌장염, 복막염)
* Drugs (항콜린제, 오피오이드, clozapine 등)
Management
1. 응급 상황입니다. 즉시 clozapine을 중단하고 NPO(Nothing Per Os) 상태로 합니다.
2. 정맥 수액 공급과 전해질 교정을 시작합니다.
3. 비위관(Nasogastric tube)을 삽입하여 위장관 감압을 시행합니다.
4. 약물 치료: 프로키네틱 약물(예: 네오스티그민)을 고려할 수 있으나, 기저 원인(약물) 제거가 최우선입니다.
5. 지속적인 활력 징후 및 복부 상태 모니터링이 필요합니다. 보존적 치료에 반응하지 않거나 장천공 의심 소견이 나타나면 외과적 개복술을 고려합니다.
Critical Warning
* Clozapine 복용 환자에서 변비는 치명적인 합병증의 전조증상일 수 있습니다. 경미한 변비도 적극적으로 관리해야 하며, 환자와 보호자에게 변비 증상에 대한 교육이 필수적입니다.
* 마비성 장폐색 환자에게 장운동 촉진제(예: 비사코딜)나 관장을 함부로 시행해서는 안 됩니다. 장관이 이미 마비되어 확장된 상태에서 추가적인 자극은 천공 위험을 높입니다.
Clozapine — Clozapine은 비정형 항정신병 약물로, 치료 저항성 조현병에 사용됩니다. 그러나 강력한 항콜린 작용으로 인해 심한 변비, 구강건조, 요저류 등을 유발할 수 있으며, 변비가 진행되어 마비성 장폐색이라는 치명적 합병증을 초래할 수 있어 주의가 필요합니다.
마비성 장폐색 (Paralytic Ileus) — 마비성 장폐색은 장관의 운동 기능 마비로 인해 장 내용물의 이동이 정지된 상태입니다. 복부 수술 후, 전해질 이상(저칼륨혈증), 약물, 복막염 등이 원인이 되며, 복부 X-ray에서 전반적인 장관 확장이 특징입니다. 치료는 원인 제거, 위장관 감압, 수액 공급 등의 보존적 치료가 중심입니다.
항콜린 작용 (Anticholinergic Effect) — 항콜린 작용은 아세틸콜린 수용체를 차단하는 효과로, 다양한 약물(항히스타민제, 삼환계 항우울제, 항정신병제 등)에서 나타납니다. 임상적으로 구강건조, 시야 흐림, 변비, 요저류, 인지 기능 저하 등을 유발하며, 이를 기억하는 Mnemonic: "Blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, hot as a hare, mad as a hatter" (전형적인 항콜린 증후군)이 있습니다.
장음 (Bowel Sound) — 장음은 청진기를 통해 들을 수 있는 장관의 운동 소리입니다. 장음 감소 또는 소실은 마비성 장폐색을 시사하는 중요한 소견이며, 과운동성 장음은 기계적 장폐색 초기나 장염에서 관찰될 수 있습니다.