72세 여성이 3시간 전 발생한 흉통으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 85/55 mmHg, HR 45회… | 마이메르시 MyMerci
급성 관상동맥증후군
문제
72세 여성이 3시간 전 발생한 흉통으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 85/55 mmHg, HR 45회/분, RR 22회/분, BT 36.4°C. 심전도는 아래와 같다. 치료는?
심전도: II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승, 완전 방실차단
1아트로핀 + 일시적 심박동기✓ 정답
2베타차단제
3아데노신
4전기적 심율동전환
5도부타민
해설
하벽 심근경색에 동반된 완전 방실차단과 혈역학적 불안정은 아트로핀 및 일시적 심박동기 적응증이다.
심화 해설
Case Analysis
72세 여성의 급성 흉통, 저혈압(BP 85/55 mmHg), 서맥(HR 45회/분)이 주요 소견입니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도 ST 분절 상승은 하벽 심근경색(Inferior wall MI)을 지시합니다. 동반된 완전 방실차단(Complete AV block)은 하벽 경색의 특징적인 합병증으로, 우관상동맥(RCA) 폐쇄로 인해 방실결절(AV node)에 혈류를 공급하는 분지에 손상이 생겨 발생합니다. 혈역학적 불안정(저혈압)은 서맥으로 인한 심박출량 감소 때문입니다. 따라서, 이 증례는 급성 하벽 심근경색에 동반된 증상성 완전 방실차단에 해당하며, ACLS 가이드라인에 따라 서맥의 1차 치료인 아트로핀(Atropine) 투여와 함께 일시적 심박동기(Temporary pacing) 준비가 필요합니다.
Management
1. 치료: 아트로핀 0.5-1 mg IV를 3-5분 간격으로 반복 투여(최대 3mg). 효과가 없거나 일시적일 경우, 일시적 심박동기(경정맥 또는 경피적)를 신속히 설치합니다. 이와 병행하여 급성 관동맥 중재술(Primary PCI)을 통한 관동맥 재개통이 근본 치료입니다.
2. 환자 교육: 지속적인 흉통 모니터링, 재관류 치료의 중요성, 향후 약물 복용 준수(항혈소판제, 스타틴 등)에 대해 교육합니다.
Critical Warning
하벽 경색 환자에서 질산제(Nitrates)나 이뇨제를 무분별하게 투여하면 우심실 경색이 동반된 경우 치명적인 저혈압을 유발할 수 있습니다. 반드시 우심실 유도(V4R)를 확인해야 합니다. 또한, 베타차단제는 서맥과 저혈압을 악화시키므로 금기입니다.
핵심 개념
완전 방실차단 — 심방과 심실 사이의 전기적 전도가 완전히 차단된 상태. 심방은 자체 리듬으로 뛰고, 심실은 방실결절 이하의 서방조율점(일차적으로 방실결절, 그 다음은 심실)에서 발생하는 느린 리듬으로 뛰게 됩니다. 급성 심근경색 시 발생하면 혈역학적 불안정을 동반하기 쉬워 응급 처치가 필요합니다.
하벽 심근경색 — 우관상동맥(RCA) 또는 좌회선동맥(LCx)의 폐쇄로 인해 심장의 아래쪽(횡격막면) 벽에 발생하는 심근경색. 방실결절(AV node)에 혈류를 공급하는 분지가 대개 RCA에서 나오기 때문에, 서맥과 방실차단을 동반하는 경우가 많습니다.
아트로핀 — 항무스카린제로, 부교감신경 차단을 통해 심박수를 증가시키는 약물. 증상성 서맥의 1차 치료제입니다. 그러나 심장이식 환자나 이식된 심장에서는 효과가 없으며, 급성 심근경색 시 반사성 서맥에 가장 효과적입니다.
일시적 심박동기 — 급성기 증상성 서맥이나 고도 방실차단 시 일시적으로 심박수를 조율하기 위해 설치하는 장치. 경정맥 심박동기(Transvenous pacing)가 표준이지만, 설치까지 시간이 걸릴 경우 경피적 심박동기(Transcutaneous pacing)로 먼저 대체할 수 있습니다.
혈역학적 불안정 — 저혈압, 의식저하, 흉통, 심인성 쇼크, 급성 폐부종 등 심장의 펌프 기능 저하로 인해 말초 장기에 충분한 관류를 유지하지 못하는 상태. 부정맥 치료의 적응증을 결정하는 가장 중요한 기준 중 하나입니다.
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