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급성 관상동맥증후군
문제
52세 남성이 흉통으로 응급실에 내원했다. 흉통은 3시간 전 발생하여 지속된다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분, BT 36.9°C. 심전도는 아래와 같다. 심장 표지자는 아래와 같다. 진단은?
심전도: V2-V6, I, aVL 유도에서 ST분절 하강, T파 역위; 심장 표지자: 트로포닌 I 2.5 ng/mL (정상
1ST분절 상승 심근경색
2비ST분절 상승 심근경색✓ 정답
3불안정형 협심증
4안정형 협심증
5Takotsubo 심근병증
해설
지속적 흉통, ST분절 하강, 트로포닌 상승은 비ST분절 상승 심근경색을 진단한다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 52세 남성으로 3시간 전 발생한 지속적인 흉통을 주호소로 내원했습니다. 혈역학적으로 안정되어 있습니다. 핵심 소견은 심전도와 심장 표지자입니다. 심전도에서 V2-V6, I, aVL 유도에 걸친 광범위한 전측벽의 ST분절 하강 및 T파 역위가 관찰됩니다. 이는 심근허혈을 시사하지만, ST분절 상승은 없습니다. 동시에 심장 표지자인 트로포닌 I가 2.5 ng/mL로 유의하게 상승했습니다. 4차 범용 정의(Universal Definition of Myocardial Infarction)에 따르면, 심근경색은 심근허혈의 임상 증거(예: 증상, 심전도 변화)와 함께 심장 트로포닌의 상승 및/또는 하강으로 정의됩니다. 본 증례에서는 ST분절 상승이 없으므로, 비ST분절 상승 심근경색(Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)이 가장 적합한 진단입니다. 불안정형 협심증(Unstable Angina)은 트로포닌 상승이 없는 경우에 해당합니다.
Mnemonic
ACS의 트로포닌 기준 구분법:
- 트로포닌 (+) = 심근경색(MI): ST 상승이 있으면 STEMI, 없으면 NSTEMI.
- 트로포닌 (-) = 협심증(Angina): 휴식시 발생 등 불안정 증상이면 불안정형 협심증(Unstable Angina), 운동 유발성이고 패턴이 안정적이면 안정형 협심증(Stable Angina).
임상 시나리오
Management
비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)의 급성기 치료는 이중 항혈소판 요법(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)과 항응고 요법이 핵심입니다. 즉시 아스피린 162-325 mg 씹어 삼키게 한 후, 81 mg/day 유지합니다. P2Y12 억제제(클로피도그렐, 티카그렐로, 프라수그렐)를 추가합니다. 동시에 헤파린(저분자량 헤파린 또는 펜드악사트린)을 정맥 주사합니다. 고위험군(지속적 흉통, 심전도 변화 진행, 혈역학적 불안정 등)에서는 초기 침습적 전략(Early Invasive Strategy)을 통해 24시간 이내에 관상동맥조영술을 시행해야 합니다.
Critical Warning
NSTEMI 환자에게 트로미볼리틱(Thrombolytic) 제제는 금기입니다. ST분절 상승 심근경색(STEMI)의 재관류 치료에 사용되는 약제로, NSTEMI에서 사용하면 출혈 위험만 증가시키고 이득이 없습니다. 또한, P2Y12 억제제 투여 전에는 반드시 위장관 출혈 위험 평가와 함께 프로톤 펌프 억제제(PPI) 병용 투여를 고려해야 합니다.
핵심 개념
비ST분절 상승 심근경색 — Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)은 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome)의 한 형태로, 심근허혈 증상과 함께 심장 트로포닌 수치가 상승하지만 심전도에서 ST분절 상승은 보이지 않는 상태를 말합니다. 관상동맥의 불완전 폐쇄(Incomplete Occlusion)나 미세색전(Microembolization)에 의해 발생할 수 있습니다.
트로포닌 I — Troponin I는 심근세포에 특이적인 단백으로, 심근 손상이 발생하면 혈중으로 유리됩니다. 매우 민감하고 특이도가 높아 심근경색 진단의 표준 표지자(Gold Standard Biomarker)로 사용됩니다. 정상 상한치(Upper Reference Limit, URL)의 99백분위수를 초과하면 유의한 상승으로 판단합니다.
이중 항혈소판 요법 — Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)는 서로 다른 경로를 통해 혈소판 기능을 억제하는 두 가지 약물(일반적으로 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제 클로피도그렐, 티카그렐로, 프라수그렐 중 하나)을 병용하는 치료법입니다. 급성 관동맥 증후군이나 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 후 혈전 형성을 예방하기 위한 핵심 치료입니다.
초기 침습적 전략 — Early Invasive Strategy는 비ST분절 상승 급성 관동맥 증후군(NSTE-ACS) 환자에서 24-48시간 이내(고위험군은 24시간 이내)에 관상동맥조영술을 시행하여 해부학적 병변을 평가하고 필요시 중재 시술(PCI)이나 수술(CABG)을 수행하는 치료 접근법입니다. 보존적 치료에 비해 고위험군 환자의 예후를 개선합니다.
관상동맥 증후군 — Acute Coronary Syndrome (ACS, 급성 관동맥 증후군)은 관상동맥의 급성 혈전성 폐쇄로 인한 심근허혈의 일련의 증후군을 총칭합니다. ST분절 상승 심근경색(STEMI), 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI), 불안정형 협심증(Unstable Angina)이 이에 포함됩니다.
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