62세 여성이 휴식 중 발생한 흉통으로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, R… | 마이메르시 MyMerci
급성 관상동맥증후군
문제
62세 여성이 휴식 중 발생한 흉통으로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.7°C. 심전도는 아래와 같다. 트로포닌은 정상이다. 검사는?
심전도: V2-V4 유도에서 일시적 ST분절 상승, 5분 후 정상화
1관상동맥 조영술✓ 정답
2운동부하 검사
324시간 심전도
4심장 MRI
5심근관류 스캔
해설
휴식 중 발생하여 자연 소실된 ST분절 상승은 Prinzmetal 협심증(관상동맥 연축)을 시사하며 관상동맥 조영술로 확인한다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 62세 여성으로, 휴식 중 발생한 흉통을 주소로 내원했습니다. 활력 징후는 안정적이며, 심전도에서 V2-V4 유도에 국한된 일시적인 ST 분절 상승이 관찰되었으나 5분 후 정상화되었습니다. 혈중 심근 손상 표지자인 트로포닌은 정상입니다. 이는 전형적인 관상동맥 연축(Coronary artery spasm)에 의한 Prinzmetal 협심증(Variant angina)의 소견입니다. Prinzmetal 협심증은 운동과 무관하게 휴식 중, 특히 야간이나 새벽에 발생하는 흉통과 일시적인 ST 상승이 특징이며, 증상 소실 후 심전도와 트로포닌이 정상화됩니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)는 이러한 임상적 특징과 일시적인 ST 상승을 진단의 주요 단서로 제시합니다. 감별 진단으로 급성 ST 상승 심근경색증(STEMI)이 있으나, STEMI에서는 ST 상승이 지속되고 트로포닌이 상승한다는 점에서 구별됩니다. 본 증례는 일시적 ST 상승 후 정상화되고 트로포닌이 정상이므로, 급성 경색이 아닌 관상동맥 연축을 우선적으로 고려해야 합니다.
Mnemonic
Prinzmetal 협심증의 특징을 기억하는 비법: "PRINZ"
- Pain at Rest (휴식 중 통증)
- Reversible ST elevation (가역적 ST 상승)
- Intact enzymes (정상적인 효소 수치 = 트로포닌 음성)
- Nitrates help (질산제제로 호전)
- Zero relation to exertion (운동과 무관함)
임상 시나리오
Management
Prinzmetal 협심증의 확진 및 치료 계획 수립을 위해 관상동맥 조영술(Coronary angiography)이 필수적입니다. 조영술은 협착의 유무를 평가하고, 진단을 위해 아세틸콜린(acetylcholine) 또는 에르고노빈(ergonovine)을 이용한 관상동맥 연축 유발 검사(provocative test)를 시행할 수 있습니다. 급성기 치료는 질산제(nitrates) (예: 설하 니트로글리세린 0.4mg) 투여이며, 예방적 장기 치료는 칼슘 채널 차단제(calcium channel blockers) (예: 암로디핀 5-10mg/day, 니페디핀 장기형 30-60mg/day)를 1차 치료제로 사용합니다. 스타틴(statin)도 도움이 될 수 있습니다. 베타 차단제(beta-blockers)는 비선택적 제제의 경우 연축을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
Critical Warning
Prinzmetal 협심증 환자에게 비선택적 베타 차단제(non-selective beta-blockers, ex. 프로프라놀롤)를 단독으로 사용하는 것은 금기입니다. 이는 알파 수용체 매개 혈관 수축 작용을 상대적으로 증가시켜 관상동맥 연축을 악화시킬 위험이 있습니다. 또한, 진단 과정에서 ST 상승이 소실되었다고 해서 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome)에 대한 평가(예: 관상동맥 조영술)를 생략해서는 안 됩니다.
핵심 개념
Prinzmetal 협심증 — 관상동맥 연축(Coronary artery spasm)에 의해 발생하는 협심증의 한 형태로, 휴식 중 특히 야간에 발생하는 흉통과 일시적인 ST 분절 상승이 특징입니다. 트로포닌은 정상이며, 질산제에 반응이 좋습니다.
관상동맥 연축 — 관상동맥의 평활근이 일시적으로 수축하여 혈관 내경이 좁아지는 현상입니다. 이로 인해 심근으로의 혈류가 급격히 감소하여 Prinzmetal 협심증의 증상을 유발합니다. 아세틸콜린, 흡연, 스트레스, 추위 등이 유발 인자로 알려져 있습니다.
관상동맥 조영술 — 관상동맥(Coronary artery)의 해부학적 구조와 협착 정도를 직접 시각화하는 금표준(gold standard) 검사입니다. Prinzmetal 협심증이 의심될 경우, 협착 평가와 함께 아세틸콜린 유발 검사를 통해 진단을 확립할 수 있습니다.
일시적 ST 상승 — 심전도에서 ST 분절이 기준선보다 높아졌다가 증상 완화와 함께 빠르게 정상화되는 소견입니다. 급성 ST 상승 심근경색증(STEMI)과의 핵심적인 감별점은 이 가역성(reversibility)과 혈중 심근 손상 표지자의 상승 유무입니다.
트로포닌 — 심근 세포 손상 시 혈중으로 유리되는 특이적 표지자입니다. 정상 수치는 심근 손상이 없음을 시사하며, 본 증례에서 트로포닌이 정상인 것은 심근 경색이 아닌 가역적 허혈을 지지하는 중요한 소견입니다.
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