심화 해설
Case Analysis
70세 남성의 급성 흉통 환자입니다. 혈압이 90/60 mmHg로 저혈압 상태이며, 심박수는 105회/분으로 빈맥을 보입니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승은 하벽 심근경색(Inferior wall MI)을 진단하게 합니다. 여기에 더해 우측 흉부 유도(V3R, V4R)에서 ST분절 상승(>1mm)이 확인되었습니다. 이는 하벽 경색의 약 40%에서 동반되는 우심실 경색(Right ventricular infarction)을 의미하는 매우 중요한 소견입니다. 우심실 경색 시 우심실의 펌프 기능이 떨어져 좌심실로의 전부하(preload)가 감소합니다. 이 경우, 전형적인 좌심실 부전 환자에게 사용하는 이뇨제, 니트로글리세린, 모르핀, ACE 억제제 등은 전부하를 더욱 감소시켜 치명적인 저혈압을 유발할 수 있습니다. 따라서, 우심실 경색이 의심되는 저혈압 환자에게는 적극적인 수액 투여로 전부하를 유지하는 것이 일차적 치료 원칙이며, 동시에 심근 관류를 재개하기 위한 일차적 경피적 관상동맥 중재술(Primary PCI)이 필요합니다.
Mnemonic
우심실 경색 치료의 금기 약물을 기억하는 법: "NO MEDS"
* Nitrates (니트로글리세린)
* Morphine (모르핀)
* Enalapril/ACEi (ACE 억제제)
* Diuretics (이뇨제)
* Sublingual Nitro (설하 니트로글리세린)
이 약물들은 전부하를 떨어뜨려 환자를 죽일 수 있습니다. 반드시 피하고, 대신 수액(IV Fluids)을 줍니다.
임상 시나리오
Management
1. 치료: 적극적 수액 투여를 우선 시작합니다. 일반적으로 정상 식염수(Normal Saline)를 500-1000 mL를 빠르게 투여하여 수축기 혈압을 90-100 mmHg 이상으로 유지합니다. 이와 동시에 일차적 PCI를 위한 준비를 서둘러야 합니다. 우심실 경색은 주로 우관상동맥(RCA)의 근위부 폐색에서 발생하므로, PCI 시 해당 병변을 치료하게 됩니다.
2. 환자 모니터링: 중심정맥압(CVP) 모니터링이 도움이 될 수 있으며, 저혈압이 지속될 경우 도파민 등의 강심제 사용을 고려할 수 있습니다.
Critical Warning
하벽 심근경색 환자에서 저혈압이 동반되었다면, 반드시 우측 유도(V4R) 심전도를 확인하여 우심실 경색을 배제해야 합니다. 우심실 경색이 확인된 환자에게 이뇨제나 혈관확장제(니트로글리세린 등)를 투여하는 것은 절대 금기입니다. 이는 순환 허탈을 가속화하는 치명적인 실수입니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.