42세 남성이 운동 중 실신으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 105/70 mmHg, HR 70회/분, … | 마이메르시 MyMerci
심근질환
문제
42세 남성이 운동 중 실신으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 105/70 mmHg, HR 70회/분, RR 16회/분, BT 36.5°C. 신체검진: 좌측 흉골연 수축기 잡음. 심초음파는 아래와 같다. 심전도는 아래와 같다. 치료는?
심초음파: 비대칭 중격 비후 (20mm), 좌심실 유출로 압력 차 55 mmHg. 심전도: 좌심실 비대, 심실 조기 수축
1베타차단제✓ 정답
2이뇨제
3혈관확장제
4칼슘채널차단제 (dihydropyridine)
5ACE 억제제
해설
비후성 심근병증에서 좌심실 유출로 폐쇄가 있을 때 베타차단제가 일차 치료이다.
심화 해설
Case Analysis
42세 남성의 운동 중 실신은 위험한 증상입니다. V/S은 비교적 안정적이지만, 신체검진에서 좌측 흉골연 수축기 잡음, 심초음파에서 비대칭 중격 비후(Asymmetric Septal Hypertrophy, ASH)와 좌심실 유출로 압력 차(Left Ventricular Outflow Tract Gradient, LVOT gradient) 55 mmHg, 심전도에서 좌심실 비대(LVH) 소견은 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)의 전형적인 소견입니다. 특히 운동 중 실신은 유출로 폐쇄(Obstruction)로 인한 심박출량 감소가 원인일 수 있으며, LVOT gradient가 50 mmHg 이상인 경우는 유의미한 폐쇄성 HCM(obstructive HCM)으로 진단합니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 폐쇄성 HCM의 일차 치료는 증상 완화와 유출로 압력 차 감소를 위한 베타차단제(Beta-blocker)입니다.
Management
폐쇄성 비후성 심근병증(obstructive HCM)의 일차 약물 치료는 베타차단제입니다. 목표는 심박수 감소를 통해 이완기 충만 시간을 늘리고 심근 수축력을 약화시켜 좌심실 유출로 압력 차(LVOT gradient)를 낮추는 것입니다. 프로프라놀롤(Propranolol) 또는 나돌롤(Nadolol)과 같은 비선택적 베타차단제가 종종 사용됩니다. 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 증상이 있는 경우, 중격근 절제술(Septal Myectomy)이나 알코올 중격 절제술(Alcohol Septal Ablation)과 같은 시술적 치료를 고려합니다. 환자 교육 시, 탈수(Dehydration)를 피하고, 격렬한 운동을 제한하며, 갑작스러운 체위 변화를 피하도록 지도해야 합니다.
Critical Warning
폐쇄성 HCM 환자에게 혈관확장제(Vasodilators) (예: ACE 억제제, 니트로글리세린, 디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제)나 이뇨제(Diuretics)를 무분별하게 사용하는 것은 치명적 실수입니다. 이들은 전부하(Preload) 또는 후부하(Afterload)를 감소시켜 좌심실 용적을 줄이고, 오히려 유출로 폐쇄를 악화시켜 심박출량을 급격히 떨어뜨리고 실신이나 돌연사를 유발할 수 있습니다.
핵심 개념
비후성 심근병증 (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM) — 비후성 심근병증은 상염색체 우성 유전을 보이는 심근 질환으로, 좌심실 비후가 특징이며, 특히 비대칭성 중격 비후(ASH)가 흔합니다. 젊은 운동선수의 돌연사의 주요 원인 중 하나입니다.
좌심실 유출로 압력 차 (Left Ventricular Outflow Tract Gradient, LVOT gradient) — 좌심실 유출로 압력 차는 좌심실과 대동맥 사이의 압력 차이로, 50 mmHg 이상일 때 유의미한 폐쇄(Obstruction)가 있다고 판단합니다. 이는 수축기 때 승모판 전엽의 수축기 전방 운동(SAM)에 의해 유발됩니다.
수축기 전방 운동 (Systolic Anterior Motion, SAM) — 수축기 전방 운동(SAM)은 폐쇄성 HCM의 핵심 기전입니다. 비후된 중격과 빠른 혈류(Venturi 효과)로 인해 승모판 전엽이 수축기 동안 좌심실 유출로를 향해 끌려가며, 이로 인해 유출로 폐쇄와 승모판 역류가 동시에 발생합니다.
비대칭 중격 비후 (Asymmetric Septal Hypertrophy, ASH) — 비대칭 중격 비후는 HCM의 전형적인 심초음파 소견으로, 심실 중격이 좌심실 후벽보다 1.3배 이상 두꺼운 경우를 말합니다. 이는 유출로 폐쇄와 SAM 현상의 해부학적 토대가 됩니다.
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